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医院第七届（）神经病学论坛于年5月22日-24日圆满召开，来自医院神经内科卫景沛教授带来“症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄治疗选择”的精彩报告。详细内容如下：
一、sICAS的定义年症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识指出，症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（sICAS）是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并且在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中/TIA。
《Stroke》杂志发表的最新中国颅内动脉狭窄或闭塞性研究（CICAS）提示，46.6%的缺血性卒中/TIA患者是由ICAS引起的，而sICAS患者以大脑中动脉狭窄/阻塞发生率最高。据统计，我国每年新发卒中约万例，假定70%是缺血性卒中，那么根据CICAS研究结果可以推断，我国每年大约有81万卒中事件的发生是由sICAS造成的。如果能对sICAS进行有效干预，将对降低我国整体卒中事件发生率有非常重要的意义。
二、sICAS治疗策略的探索之路其实，从上世纪50年代起，人们就开始对sICAS的治疗策略进行探索。年以前就已经出现抗凝药（华法林）、抗血小板药物（阿司匹林），以及搭桥术；到年，我们又有了多重危险因素管理和血管形成术/支架术等；年及以后，我们将继续探索。
尽管sICAS治疗策略的探索之路在不断进行，但截至今天，我们依然面临很多问题：①如何准确评估风险？②如何更好的管理血压、血脂等危险因素？③如何给予抗栓治疗方案？④支架治疗和药物治疗该如何选择以及效果如何？
1、半个世纪的sICAS治疗之争：抗凝药vs抗血小板药物
-年，抗凝药（华法林）vs抗血小板药物（阿司匹林）治疗sICAS的争议持续了整整半个世纪。年，首次使用华法林治疗sICAS。在年以前，不断有回顾性研究提示，治疗sICAS，华法林优于阿司匹林；也有研究提示，治疗非心源性卒中，华法林、阿司匹林疗效相当。而年美国的神经科医生调查显示，对sICAS的治疗，选择抗血小板药物的占50%，选择华法林的占50%。
WASID试验年，WASID研究结果发表结束了各大医学界的争议，首次明确sCIAS患者的治疗，抗血小板药物（阿司匹林组）治疗优于抗凝药物（华法林组）。尽管如此，但抗血小板治疗组的2年治疗终点事件发生率仍高达22.1%，且与华法林组无差异。这不得不迫使人们寻找更有效的治疗方法。
2、多重危险因素管理、血管成形术和支架术
SAMMPRIS研究
WASID和SAMMPRIS研究是sICAS治疗策略探索之路上的两大里程碑研究，后者是年9月发表的一项前瞻性比较药物治疗和支架成形术疗效的研究。该研究是年前首个前瞻性、随机性研究，由NINDS牵头、纳入发病30天内的非致残性缺血性卒中患者且存在颅内大动脉严重狭窄70-99%（经DSA证实）。这些患者随机接受积极药物治疗或者联合Wingspan支架置入术，其中积极药物治疗组包括氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂、控制血糖以及生活方式的改变。
SAMMPRIS研究计划纳入例患者，然而例的中期报告发现支架组30天内卒中或死亡风险高达14.7%，显著高于药物治疗组，因此研究提前终止。该研究充分证实积极药物治疗更有优势。
然而SAMMPRIS研究也有其局限性，病例入组条件并不严谨，没有对此进行限定。血管通路差的病例并不适宜支架治疗，强行尝试只会增加出血或栓塞风险。并且用药存在严重的缺陷，比如氯吡格雷mg可能增加支架组出血风险。
基于以上研究结果，年AHA/ASA卒中/TIA指南推荐：
1.对于主要颅内动脉重度狭窄（70%-90%）所致近期卒中/TIA患者
◢30d内，建议给予氯吡格雷75mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗90d（IIb级，B类/新建议）
◢不建议初始治疗植入Wingspan支架系统，即使对于发病时正在服用抗栓药物的患者。（III级，B类/新建议）
2.对于主要颅内动脉狭窄50-69%所致的卒中/TIA患者
◢鉴于药物治疗卒中的低复发率和血管内治疗围手术期的高风险，不推荐给予血管成形术或支架术（III级，B类/新建议）
3.对于主要颅内动脉狭窄50%-99%所致的卒中/TIA患者
◢推荐阿司匹林优于华法林（I类，B类）（既往指南推荐建议）
◢应维持收缩压低于mmHg，并予大剂量强化他汀治疗（I级，B类/IIb级升至I级）
◢对于单用氯吡格雷，阿司匹林联合缓释双嘧达莫或单用西洛他唑的证据不足以给出推荐意见（IIb级，C类/新建议）
◢不推荐进行EC/IC搭桥术（III级，B类/新建议）
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识（）推荐：
◢对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者狭窄程度≥70%的患者，在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全的情况下，血管内治疗可以作为内科药物治疗的辅助治疗手段。
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识（）推荐：
◢对sICAS患者颅内动脉支架术的临床疗效应进行进一步研究
◢颅内动脉支架术应在有条件的单位、由经验丰富的术者选择性的进行
3、sICAS的治疗策略已有成就，但需要继续探索
虽然SAMMPRIS研究证实积极药物治疗更有优势，然而，积极药物治疗组的1年卒中/死亡率仍然高达12.2%，提示我们需要继续寻找sICAS患者有效的治疗方法。随着支架术的发展，逐渐出现了一些疑问：①使用非Wingspan支架是否会取得更好的临床结果？②对于sICAS患者，单独的血管成形术效果会不会更好？③对于积极内科治疗，包括双抗治疗失败后的sICAS患者，血管成形术或支架术是否可以使用？针对这些疑问，我们仍需继续探索……
今年2月份年国际卒中大会隆重召开，会议公布了多项重要研究，缺血性卒中急性期血管内再通治疗成为ISC最大热点。MRCLEAN试验结果于年12月17日在线发表于《新英格兰医学杂志》，这是急性缺血性卒中血管内治疗研究的第一个阳性结果。同期进行的其他三项血管内介入治疗的研究（ESCAPE,EXTENDIA和SWIFTPRIME），在早中期分析显示血管内介入治疗组获益之后也宣布停止研究，并在本次ISC大会上首次公开数据。同期也公布了MRCLEAN研究的深度分析结果。
MRCLEAN研究
MRCLEAN研究是一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验。此研究旨在于评估最佳药物治疗基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能性获益。主要终点方面，血管内治疗与90天患者功能改善相关。神经影像结果提示，血管内治疗组获益更多。研究最终得出结论，急性缺血性卒中患者应尽快接受血管造影并给予合适的处理措施。此外，前循环近端颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中发病6小时内，给予动脉内治疗是安全、有效的。
ESCAPE研究
ESCAPE研究旨在观察对于急性缺血性卒中的患者，标准治疗与标准治疗+快速血管内治疗，哪一个能带来更好的功能结局与更快的血运重建。本研究经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，排除了大的梗死核心区并排除了CTA没有侧枝循环显影的患者。大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的。研究得出结论，血管内治疗是可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法。
EXTENDIA研究
EXTENDIA研究目的是评估对于近端颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中存在可挽救组织的患者，与单独使用阿替普酶相比，采用新装置和早期干预（支架取栓）是否更能改善患者预后。结果显示，血管内治疗组24小时再灌注率显著高于对照组。tPA+血管内治疗组早期神经功能改善率方面显著较高。这项研究最后得出结论为，tPA后使用SolitaireFR行早期机械支架血栓切除术将带来更快和更完整的再灌注。对于此次纳入的有近端大动脉闭塞同时存在可挽救性组织的缺血性卒中患者而言，与单独使用阿替普酶相比，采用支架取栓可改善早期神经功能恢复，改善三个月时的功能结局，且不带来安全性隐患。
SWIFTPRIME研究
SWIFTPRIME研究目的旨在观察大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生6小时内的单用IVt-PA处理与支架取栓联合IVt-PA哪个更能减少卒中致残率（mRS）。主要终点为90天mRS得分。该试验结果提示我们，在急性缺血性卒中并有证实前循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和SolitaireFR支架取栓术治疗可减少3个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性。
三、小结ESCAPE研究、EXTEND-IA研究和SWIFTPRIME研究证实了血管内治疗带来诸多获益，不仅可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率，带来更快和更完整的再灌注，还可增加缺血性卒中患者存活比例和功能独立性。MRCLEAN试验证明了前循环近端颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中发病6小时内，给予动脉内治疗是安全、有效的。MRCLEAN的成功与广泛的CTA筛选病人、快速治疗、新的血管内治疗方式（可回收支架）有关。
转载请标明来源：医脉通（medlive.cn）
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