作者：张福先、张欢
单位：首都医科大医院
随着介入技术的进步及介入器材的发展，下肢动脉介入治疗在下肢动脉疾病治疗中占据了越来越重要的地位，研究表明，对于长段闭塞性病变，介入治疗的长期通畅率不劣于搭桥手术，但越来越多的介入操作所引起的并发症也逐渐被人们所重视，本文就下肢动脉介入治疗常见并发症的预防与处理综述如下。
下肢动脉介入治疗并发症大体可以分为三类：穿刺部位相关并发症；靶血管并发症；远端并发症。
1.穿刺部位并发症介入操作中，穿刺部位并发症的发生率约为1－6％，造成穿刺部位并发症的外在原因包括使用超过8F的导管鞘，穿刺点位置过高或者过低，手工压迫或使用血管闭合器方法错误等，与患者相关的危险因素包括高血压、女性、凝血障碍、严重动脉硬化、高龄、肥胖、抗凝及抗血小板药物的使用等。
1.1出血和血肿
发生率为2－12％，这是下肢动脉介入手术最常见的并发症。需要输血治疗的严重出血发生率1％。造成此类并发症的主要原因包括穿刺点位置过高、穿刺点位于动脉侧壁、穿破血管后壁、操作动作粗暴、操作时间长、使用大号鞘管等。主要临床表现为穿刺部位的肿胀，皮下淤血，可触及局部肿块，伴压痛。隐匿但是严重的并发症为腹膜后出血，发生率约为0.15－0.5％，死亡率约为6.6％，最常见的症状是腹痛(60％)，其次为背痛和侧腹痛(25％)；而且这种疼痛常是定位不明确的，确诊往往需要CT扫描及腹部B超。
穿刺点出血一旦确诊，应立即进行局部压迫压迫，必要时停用抗凝及溶栓药物。腹膜后出血需严密观察，及时复查红细胞及血红蛋白水平，血球压积和血红蛋白持续下降、低血容量及血液动力学不稳定，表明存在活动性腹膜后出血，应及时造影，明确出血部位，采用球囊贴附、出血血管栓塞、覆膜支架植入等方法止血，如无可用穿刺通路或介入止血不成功以及血肿造成腹腔间隔室综合征，需及时进行手术探查止血。
正确而有效地压迫是预防穿刺点出血最有效的方法，应在穿刺点上方压迫，且压迫在股骨上，并采取加压包扎24小时，辅以沙袋加压6～8小时。但应注意穿刺肢体远端动脉搏动情况，预防腹膜后出血尤其应注意避免穿刺点位置过高。
1.2假性动脉瘤
假性动脉瘤是指在股动脉穿刺诊断或治疗后，穿刺点闭合不良，血液通过动脉壁破口流入周围组织间隙形成的搏动性包块，局部听诊可闻及杂音，多普勒超声检查呈现特征性的血流往复征。其发生率在0．03％－－0．3％。形成原因主要包括：穿刺点位置过高或过低、反复穿刺、压迫位置错误、穿刺点位于动脉侧壁、鞘管直径过大、术后患者未能严格制动以及肥胖、高血压、严重动脉硬化等因素。
既往常用治疗方法包括局部压迫及手术修补，但均存在一定缺点，超声引导下凝血酶注射术由Liau等于年首先报道应用，具有创伤小、效果确切、术后恢复快等特点，笔者近三年使用此方法治疗假性动脉瘤30例，成功率为％，凝血酶注射剂量为－0单位。
预防此类并发症的关键仍为确切而有效的局部压迫，加压包扎的位置一定要正确适当，Fitts报道穿刺前常规透视定位股骨头位置可以显著降低此类并发症的发生（1.9％versus0.7％,P0.01），目前血管闭合器的使用理论上可减少此类并发症的发生，但还没有大宗试验验证此论断。
1.3动静脉瘘
Kelmet等分析了例患者，发现动静脉瘘的发生率为0.86％，其中约1/3的患者一年内会自动闭合，动静脉瘘多因股动脉和静脉在穿刺血管时都被穿刺而造成。多发生在反复股部穿刺，穿刺点过低，且穿刺透过动脉前、后壁的情况。主要表现是在穿刺部位可听到连续性杂音，而远端动脉搏动可能减弱。因为静脉高流量，少数患者可能有下肢肿胀及心衰。血管超声检查可以确诊。
绝大多数患者可通过保守治疗观察，出现以下情况往往需要外科干预，包括动静脉瘘持续性扩大、高流量心衰、远端窃血以及静脉高压造成肢体明显肿胀和静脉性溃疡等。治疗方法有覆膜支架隔绝、瘘口栓塞、外科手术修补等。
预防此类并发症需注意尽量不要在穿刺部位反复多次穿刺，避免经动脉穿刺置导管鞘进入静脉内。
2.靶血管并发症下肢动脉介入治疗过程中较常见的靶血管并发症包括靶血管的破裂或穿孔、夹层、急性血栓形成等。
2.1靶血管破裂或穿孔
靶血管破裂或穿孔为较少见的并发症，穿孔多发生在狭窄严重或闭塞的患者，导丝导管通过时穿过血管壁造成，髂血管破裂是其中更为少见但后果严重的情况，甚至可以造成病人死亡，其发生率约为0.6％，多出现在较为复杂的介入过程中，尤其是在闭塞性病变行支架治疗过程中，髂外动脉相对髂总动脉破裂风险更高，主要是因为髂外动脉外膜支撑力更差以及髂外动脉往往动脉硬化更严重。
血管穿孔或破裂最多见的表现为球囊扩张回缩后局部持续性疼痛，张力升高及血肿，严重时可伴有血压下降及心率增快，出现此种情况需立即行动脉造影明确诊断，典型造影表现为造影剂外溢于破裂口周围。
一旦确诊动脉破裂或穿孔，应立即使用球囊贴附于破裂部位，如无效，髂血管需使用覆膜支架覆盖破裂口，下肢动脉可行局部压迫止血，必要时行手术修补。
要预防此类并发症的出现，需细致对待介入操作过程的中的每一环节，每个操作步骤都要轻柔规范，不要图省事．而导致血管穿孔或破裂的发生。尤其对于髂动脉有高度钙化者要高度警惕，同时我们还要注意有一些病人会发生迟发行破裂，具体原因难于确定。因此,对于血管条件不好或术中病变部位出现严重、危险夹层的病例,首先选择覆膜支架的植入是明智的。
2.2动脉夹层
动脉夹层也是常见的并发症之一，Zaghlol等报导了例下肢动脉介入的患者中有3％发生动脉夹层。尤其是严重下肢动脉硬化患者，其动脉斑块更容易出现。夹层可发生于导丝导管通过过程中，也可发生于球囊扩张狭窄闭塞性病变的过程中，操作器械通过破口进入内膜下，形成内膜的撕裂，加之血流冲击，造成限制血流的管腔狭窄甚至闭塞，近年来，随着介入技术的不断提高和介入器材的不断完善，发生率有所下降，但仍是导致介入失败的主要原因之一。
小的夹层可予严密随访观察，多数情况下可自行消退。较大或较长的夹层需经球囊较长时间扩张压迫．使得破裂的内膜片重新贴合而消除夹层，如果扩张后仍有夹层造成＞30％的狭窄或限制血流的内膜片，则需植入球扩支架或自膨支架来修复夹层病变，局限性的夹层有时可通过经皮斑块切除装置切除，从而避免支架植入，广泛夹层，无法通过介入解决时，往往需要外科搭桥来恢复血流。
术中一定要仔细操作预防此类病变，需在透视下进针和导丝导管，严格遵循同轴原则，并随时注射造影剂，当确定为真腔时才将导管导丝继续前进，切忌动作粗暴及盲进。对于导丝难于通过的闭塞段病变的病例，及时选用反向穿刺，如；肱动脉、下肢胫前、胫后动脉，是避免长段夹层出现的好方法。
2.3急性肢体动脉血栓形成
经皮肢体动脉腔内成形术治疗过程中，也可出现急性肢体动脉血栓形成，从而引发远端肢体动脉的缺血。临床表现为动脉开通手术结束后出现疼痛，皮肤色泽改变，远端动脉搏动减弱或消失。在腔内治疗过程中，当扩张的球囊对局部动脉内膜造成损伤，或导丝导管对动脉的刺激造成动脉痉挛，以及腔内治疗的失败时，未及时应用抗凝及抗血小板药物，或虽然应用抗凝药物而腔内介入治疗时间过长，没有及时追加抗凝药物者，均可引起急性肢体动脉血栓形成。影响血流动力学的夹层及靶血管的痉挛是造成此类并发症的最常见原因。
一旦发现此种情况，即应立即溶栓治疗或手术取栓。最常用的方法为局部导管溶栓，常用药物为尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（RtPA），溶栓期间每12－24小时行动脉造影观察溶栓效果，血栓溶解良好的情况下有时可以看到造成血栓的局部夹层及残余狭窄等，必要时再次行支架植入解除病变。血栓难以溶解或病变段较长时需要外科手术取栓或搭桥治疗。
术前良好的抗血小板治疗，术中、术后给予全身肝素化，腔内介入治疗时间过长时及时追加抗凝药物是预防此类并发症的关键，同时，术中的仔细操作对预防此类并发症同样重要。
3.远端并发症远端并发症的发生率约为1－5﹪，其中包括导引导丝造成的远端夹层或穿孔，原因及处理原则同前述内容；最常见也是最重要的远端肢体并发症为急性下肢动脉栓塞，另外，急性缺血患者血流重建后可出现缺血再灌注，导致骨筋膜室综合症。因此手术中，一定要注意导丝远端的部位，以便及时调整。
3.1急性下肢动脉栓塞
急性下肢动脉栓塞，如；垃圾脚等是肢体动脉腔内成形术后严重的并发症，发生率约为3－5﹪，有时可将一简单的介入治疗操作复杂化，严重时可威胁肢体及生命。来源多为动脉内的附壁血栓脱落或血管内膜损伤时的动脉硬化斑块脱落引起。Morrissey等使用超声探查股浅动脉介入过程中远端栓塞情况，结果发现在动脉介入的各个阶段都可以探及栓子脱落信号。
肢体动脉栓塞的典型表现为“5P征”。主要临床表现取决于栓塞的部位和栓子的大小。突发性下肢凉麻痛为主要症状，疼痛开始位于动脉栓塞处，以后疼痛平面可略下移并波及栓塞平面以下的整个肢体。栓塞平面以下的肢体动脉搏动消失，患肢皮肤苍白，以后逐渐变为花斑状，皮肤温度降低。栓塞一定时间后，患肢可出现麻痹，表现为手或足下垂。髂动脉介入治疗时，栓子脱落进入髂内动脉可造成肠道缺血致血便，臀肌跛行甚至臀肌坏死。
一旦诊断确立后，须立即处理争取恢复远端血供。首先应保证患者充分的抗凝，导管抽吸（Exportcatheter,Medtronic;Prontocatheter,VascularSolutions,Inc.）、经皮栓子切除装置、机械血栓清除装置（AngioJet，PossisMedical等）都可以用来消除血栓，同时，可结合导管溶栓术溶解继发性血栓，如介入治疗效果不佳，需及时行切开取栓术或搭桥术；小的栓子造成的远端栓塞（蓝趾综合征）可应用扩血管药、抗凝、抗血小板等保守治疗。
此类并发症更应注意良好的预防，术中抗凝要充分，必要时监测ACT或APTT保证抗凝效果，操作轻柔细致，尤其在大量附壁血栓的动脉腔内行导丝导管操作时，更应谨慎，必要时可使用远端保护装置防止血栓脱落。
3.2骨筋膜室综合
骨筋膜室综合症常发生于急性严重长时间缺血患者，常见于小腿，其机理较为复杂，表现为肌肉和肌间组织水肿，导致骨筋膜间隙张力逐渐增高，患肢水肿，进而压迫血管和神经，引起剧烈疼痛。其临床表现差异较大，轻者可无明显症状；重者可表现为动脉再通后数小时，已减轻或消失的患肢疼痛再次出现，疼痛甚至较术前更为剧烈，同时伴患肢肿胀及张力明显增加，患肢压痛明显且广泛。严重时，远端动脉搏动减弱或消失，肢体麻木及运动障碍。一旦遇有以上情况时，应考虑此综合征的可能。必要时，可行动脉血管造影检查，以除外动脉再栓塞或血栓形成，造影时可见动脉血管通畅，但血流速度明显减缓。骨筋膜室测压可确诊，骨筋膜室综合症时，组织压常大于30mmHg。
确诊此综合征后，应及时行骨筋膜切开减压术，以挽救患肢。延误诊断，可发生肌肉坏死，甚至酿成患肢坏死和丧失肢体的严重后果，切开减压需确切，不要一味追求小切口或微创，彻底切开小腿四个筋膜室才能达到良好减压的目的，需注意切开换药期间感染的预防。
甘露醇可预防动脉缺血后再灌注综合征，可在术中、术后给予20％甘露醇，尽早的诊断及治疗急性下肢缺血病变是预防此类并发症最重要的手段。
4.少见并发症在我们的临床实践中，发现过髂动脉植入裸支架后出现截瘫和结肠缺血，以及逆向移位到肾动脉的各种病例。具体原因难于解释，可能与解剖异常有关。任何客观事物的出现都是不以人民的意志为转移的，普遍性孕育于着特殊性，特殊性滋生于普遍性。我们没有能力限制各种不良问题的出现，只能建尽最大努力减少或避免不良问题的出现，否则天下早就太平了！也许在临床上我们认为做的很精彩，很漂亮的手术，恰恰术后可能会出现一些不良问题，每逢此时，我们不能主观的拒绝它，认为绝对没问题，而要冷静细致的面对它，分析它。丰富多彩的世界告诉我们，任何事情都会发生，只是概率不同而以，我们无法去主观的掌控，只有客观的应对并从中积累经验。
目前，腔内疗法在下肢动脉狭窄闭塞性疾病的治疗中占据了越来越重要的地位，腔内治疗给患者带来的诸如微创、打击小、恢复快、可重复操作等优点使得其临床需求越来越多，但其所带来的各种并发症有时会严重影响介入治疗的效果，甚至会威胁患者的肢体存活及生命，如何去减少及避免相关并发症的发生，是决定将来介入治疗优越性的关键，其中，医生对病情的解读与预案的制定以及谨慎仔细的操作往往是预防各类并发症的关键因素。
原文来源：医学网
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