好大夫在线：各位网友大家好，欢迎收看专家访谈。今天我们有医院心内科的张抒扬教授教授和内分泌科的李文慧教授教授，为大家讲解冠脉支架术后如何控糖。欢迎两位专家！
“糖尿病和冠心病是等危症”
好大夫在线：首先，我们来看一个说法：“糖尿病是冠心病的等危症，是一枝藤上的两只瓜”。这样的说法是否正确？有无依据？
张抒扬教授：糖尿病是冠心病的等危症，已经在学术界公认，无论是临床实践还是治疗指南都已经深刻讲述了两病之间的关系。那么，怎么理解等危症呢？
这就是说，患了糖尿病就相当于患了冠心病，有观察表明，糖尿病病人的预后和心肌梗死病人的预后相同，这两个病就好比是一个病。
李文慧教授：糖尿病患者中因为大血管病变去世，或者过早离世的，占患者总数的60%-70%，而大血管病变主要是冠心病和脑血管病。这就等于是说，糖尿病人将来大多数都会面临心脑血管病，只是个时间早晚的问题。另外，中国心脏病调查显示，在因急性心梗就诊的患者中，有80%的人血糖不正常。
所以，这两个病，患上其中一个就可以预测另一个了，不能说百分之百，也接近80%。
好大夫在线：冠心病患者中存在血糖异常的可以达到80%？
李文慧教授：很多人特别关心这个问题，是不是得了心脏病后，因为着急或应激产生了高血糖。但事实上，在冠心病发作事件之后的三个月再进行糖耐量检查，会发现这不是一个应激的问题，而是糖尿病和冠心病有着共同的土壤。
“合并两病，1/3的人症状轻、病变却重”
好大夫在线：与单纯的冠心病患者相比，合并糖尿病的患者，在症状方面有何不同？
张抒扬教授：这是个非常好的问题。当糖尿病和冠心病在一个人身上同时存在时，会导致一部分人心肌缺血发生时，不像单纯冠心病患者那样症状明显，有的人可以不表现疼痛。这是因为糖尿病会导致一些患者发生神经病变，致使神经敏感性变差。当发生心肌缺血时，这类患者常常没有任何一点警示，处于危险之中却不自知，这样预后会更差。
好大夫在线：也就是说，这些患者胸闷胸痛的没有那么厉害？
张抒扬教授：糖尿病合并冠心病可以有两种情形：一部分人表现为典型的心绞痛，因为多支血管病变严重，疼痛时间可以很长；当一旦发生神经病变后，疼痛阈值就会升高，本该有疼的时候，他却无法感知，这部分患者虽然症状不明显，但却处在一种没有疼痛的心肌缺血当中，反而更危险。
好大夫在线：不疼的患者比例占多大？
张抒扬教授：糖尿病合并冠心病的患者中，大概有1/3的人没有明显的症状，查体的时候，心电图却可能有心肌缺血的表现，或者心脏超声检查有异常。
好大夫在线：相比而言，伴有糖尿病的冠心病患者，心血管的病变可能会更严重？
张抒扬教授：是的。一般来讲，冠心病合并糖尿病的患者，血管病变会更严重，常常表现在多支血管的病变或者是一支血管上多处的病变；另外，糖尿病患者常常有微血管病变。有些病变在冠脉造影的时候，肉眼看不出来。
有些冠心病人入院的时候，并不知道合并有糖尿病，通过冠脉造影的结果，医生会推测患者是否合并糖尿病。经深入检查后，就会诊断为糖尿病。
好大夫在线：也就是说，是否伴有糖尿病，冠脉造影结果是不一样的？
张抒扬教授:相当多的合并糖尿病的患者血管病变更重也更广泛，即更严重。
病例1：多年糖尿病，能否做支架？
“女，59岁，靠近心脏的大动脉堵塞，医生说要做支架手术，但是患糖尿病已有18年，医生说怕血管承受不了支架，会导致血管破裂，说手术风险很大。想问下这种情况能做支架手术吗？”
好大夫在线：这是好大夫在线网上咨询的问题，合并糖尿病的冠心病患者做支架的风险会更大吗？
张抒扬教授:合并有糖尿病的冠心病患者，做血管造影和血管重建的风险确实要比单纯冠心病患者的风险要大。多年糖尿病对全身的器官都有影响，某些重要的器官的功能可能接近衰竭或已经明显处于衰竭阶段，术中造影剂、抗凝药物的使用，会增加支架手术的风险。此外，这类患者的血管病变多，且小血管同时病变，支架的难度也会相对较大。
所以，针对糖尿病患者，最重要的还是预防，一旦得了糖尿病，一定要把血糖管理好，控制其他的危险因素，一旦发现冠状动脉病变，及早就诊，尽量不要让疾病恶化到非常严重的情况。
对于支架的植入，医生的技术也很重要。了解血管病变特点，如何操作，用多大压力的球囊扩张狭窄的地方，置入多宽多长的支架，都会影响支架置入后的影像结果及临床预后。
病例2：再狭窄率是否更高？
“66岁，冠心病且糖尿病，一年前胸口疼，当时没有意识到是冠心病。半年前又疼了一次，比较重，医院，发现是冠心病。住院两星期，没有造影。出院后，一直吃药。一星期前，胸口又疼，入院。请问，如果做造影后，狭窄率比较高需要做支架的话，是不是再狭窄率会很高？如果发生再狭窄，是在6个月内吗？如果放支架处再狭窄，该如何处理？”
好大夫在线：相对单纯的冠心病来说，合并糖尿病患者支架术后再狭窄的概率是否更高？
张抒扬教授：是的。糖尿病是支架后再狭窄的一个独立风险因子，糖尿病患者一旦进行了支架，其术后再狭窄率明显高于没有糖尿病的患者。
好大夫在线：高多少呢？有具体的数字吗？
张抒扬教授:中国暂时缺乏明确的统计数据，但国外的报道是，大概再狭窄率是没有糖尿病患者的两到三倍。但是，有些糖尿病患者，如果把血糖管理达标，全身的各种危险因素也都管理良好的话，还是能够明显降低再狭窄率。
好大夫在线：这个患者同时还问，再狭窄是不是在六个月内的发生概率更高？
张抒扬教授：这个不单纯是糖尿病合并冠心病的患者，对于所有支架的患者，尤其是过去植入金属裸支架的患者，再狭窄常常发生在头六个月内。
这是因为球囊扩张会导致血管内皮损伤，支架植入后，内皮会自我修复，细胞会长到支架上去，而不是裸露在血液中。而这个过程如果过度，加上斑块的进展，就可能导致血管再狭窄。这个过程常常发生在术后六个月内，这是有道理的。
好大夫在线：如今使用较多的药物支架，再狭窄概率是否小了很多？
张抒扬教授药物洗脱支架明显降低了再狭窄的概率。对于合并糖尿病的冠心病患者而言，药物支架更合适。合并糖尿病的冠心病患者，需要植入支架的时候，通常会建议选择药物洗脱支架。
好大夫在线：除了再狭窄，糖尿病合并冠心病的患者由于病变重，装支架的个数是否会更多？
张抒扬教授:到底病人需要放几个支架，我历来主张做“犯罪的血管”，也就是这个血管引起了心肌缺血。对于一个冠心病的患者没有发生心肌梗死之前，所做的支架都是为了解决血供的问题。血管病变引起了心肌缺血症状，而这个症状药物治疗不好，再考虑放支架。并不是说，一见到狭窄个个都要放支架，需要客观评估这个狭窄的病变是否引起了“犯罪”，也就是引起了心肌缺血，以及是否有症状，有缺血才有事件发生。
当然，合并糖尿病的患者在没有明显的症状时，那就要用心肌缺血的情况来评估，大面积的心肌缺血也是做支架的指征。
好大夫在线：同时，这条咨询里还提到，“放支架处再狭窄如何处理”？
张抒扬教授:一般是患者因为胸闷、胸痛的症状又出现了而再次就诊。万一再狭窄的话，我们还是主张复查造影，如果明显的再狭窄，可以再次进行血管重建或单纯的球囊扩张，或者是在原来支架的基础上再次植入支架。这需要根据每个病人的具体情况来选择，进行个体化的治疗。
好大夫在线：关于血糖的标准，与单纯的糖尿病患者相比，冠心病合并糖尿病的患者，控糖标准是否相同呢？有何特殊的地方吗？
李文慧教授：首先，血糖的标准有几个指标：空腹血糖（某一顿饭前的血糖，没有吃饭没有吃药）、餐后血糖（多数指从进餐第一口算时间，餐后两小时的血糖）、糖化血红蛋白（反应三个月的平均血糖水平）。
空腹血糖两次超过7mmol/L，餐后血糖两次超过11.1mmol/L，或者空腹餐后分别各有一次超过相应的数值，就可诊断糖尿病。关于糖化血红蛋白，美国已经将其大于6.5%作为糖尿病的诊断标准，但其他地方的标准不一样，但这个指标具有综合指数的意义。
那么，糖尿病人用药之后，血糖达到什么值为好呢？目前，多数指南认为，空腹血糖为5-7mmol/L，餐后两小时血糖是10mmol/L以下，而糖化血红蛋白则是小于7%。
那么，合并了冠心病的糖尿病患者，是否也要遵守这个标准呢？这些指南在制定标准的时候，都有一个前提，就是在不发生低血糖的情况下，达到这个标准是最理想的。
“合并冠心病，严防低血糖，降糖安全更重要”
然而，现实生活中，却又有很多不如人意的地方。例如，有的人用药后达到了这个标准，却出现了低血糖，引起了出汗、心慌，甚至血压增高，有人还诱发了心绞痛。
所以，对于冠心病病人来讲，我们更关心的是降糖的安全性问题。
笼统来讲，对于冠心病患者而言，控糖的标准应该适当放松。网友可能就会问，那到底多少为好呢。但这个问题需要因人而异，要考虑患者的年龄、冠心病的严重程度，例如狭窄的程度、支架的情况等。总体的原则是，病情越重，血糖放宽得越多，这样更安全。
我们知道血糖控制存在一个问题：当把特别高的血糖降低一个百分点（糖化血红蛋白的值，例如（9%降到8%）），患者会明显受益；但如果把8%降到7%（正常值为小于6.5%），这种受益是有限的，同时却大大增加了低血糖的风险。所以，针对特别高的血糖，一定会去控制，这样肯定能受益，也不至于降低到一定程度后引发低血糖。
“血糖不是越低越好”
好大夫在线：也就是说，合并两病的患者，血糖不是越低越好？
李文慧教授：其实，存在非常多的患者认为“血糖是越低越好”，大家会很本能地想：如果把血糖降低了，病不就完全治好了或者控制住了吗？我都正常了，还会出并发症吗？
这是一种非常纯朴、善良的想法，也非常本真。但事实并不是这样的。
最近，不超过五年，国际上发布了好几个令人吃惊的研究，证明有心脏病的人如果血糖降得越低，越接近我们说的正常值，患者的死亡率会越大。有的研究做到一半就不能再做下去了。有一个研究，研究对象都是十几年的糖尿病患者，大概1/3同时伴有冠心病，研究要求患者糖化血红蛋白降到6.5%以下，结果患者降到6.9%的时候，死亡率已经明显增高。
所以，肯定不是血糖越低越好，不能走极端。
“支架对控糖无影响”
好大夫在线：那么，支架术后的患者控糖标准还会有改变吗？
李文慧教授:当然，装了支架和有冠心病还不能完全划等号。冠心病患者血管狭窄程度可能轻一点、重一点，但只有到一定程度后才需要装支架。这也就意味着，装了支架的患者冠脉血液循环并不太好，而这时，就更难以耐受低血糖。
因为低血糖发生时，常常会出现交感神经的兴奋，比如心慌、手抖、出汗，伴随血压、心率的升高和增快。这时，对心脏就是一个极大的挑战。
好大夫在线：那么支架术后患者的控糖标准是多少呢？
为了避免低血糖，要适当提高一点，但要说出一个具体的数据很难。中国糖尿病学会，根据病人的几种不同情况提出了几个大致的标准，笼统来讲糖化血红蛋白要小于7%；如果预期寿命小于10年的话，8%可以接受；如果预期寿命小于5年，9%也可以接受。
9%可不是一个很低的数，那说明在某些重病状态下，我们把白癜风在那里能治好达力士卡泊三醇软膏能不能治好初发的白癜风
