老年人难治性高血压1.定义老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了3种不同机制降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可定义为老年人难治性高血压。难治性高血压的发病率5%-30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手的问题。2.诊断标准与方法难治性高血压的定义并不能替代其诊断标准，部分患者实际上是持续性诊室高血压。目前尚无公认的难治性高血压的诊断标准，如多药联合治疗不能控制血压的时间是多久，有学者认为3个月，也有认为4-6个月。3.处理临床上遇到难治性高血压，必须首先对其原因进行筛查：（1）判断是否为假性难治性高血压：常见有测压方法不当（如测量时姿势不正确、袖带对于受试者过大或过小）；单纯性诊室（白大衣）高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实。（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：包括与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理）及仍在应用拮抗降压的药物（如肾上腺类固醇类、非甾体抗炎药、环孢素A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式或改变失败（体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因。（3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对更常见）。排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。①优化联合方案的原则与方法：在优化联合方案之前，与患者沟通，以期提高用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。若受治疗水平制约则最好将患者转尚血压专科治疗。②优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难以控制，血压控制不仅需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂。终末期肾病患者的难治性高血压，常需使用袢利尿剂。③3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合：经评估肾功能和潜在高血钾风险后可增加一种醛固酮拮抗剂，对部分患者有效。作为第4种药物考虑的还有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。④效果仍不好：可尝试5种药物联合或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案。对已经联合降压方案优化而仍失败的患者是否给予器械治疗，仍在研究之中，暂不给予推荐。
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