贺茂林颅内动脉狭窄卒中预防指南vs个体化

来源：医脉通

本文根据首都医科大医院神经内科贺茂林教授的专题讲座内容整理。

一、颅内动脉狭窄及其卒中风险

相比于欧美人群，亚洲人颅内动脉狭窄的发生率较高。例如，在日本，采用MRA对例人群进行检查，发现3.5%有无症状性颅内动脉狭窄。在韩国，采用MRA对例人群进行检测，发现3%有无症状颅内动脉狭窄，而颅外动脉狭窄仅0.48%。中国也有很多报道，利用TCD（可筛查≥50%血管狭窄）对例40岁以上的人群进行检查，发现6.9%存在颅内动脉狭窄。

无症状性颈动脉狭窄≥50%的患者使用强化药物内科治疗，发现同侧卒中风险仅为0.34%/年，这是今年的一个报道，与过去不同，过去早期颈动脉内膜剥脱术和内科治疗的对照研究发现，早期的内科治疗不是很好。所以，之前颈动脉狭窄患者较高的卒中发生率现在已明显降低。

症状性颅内动脉狭窄卒中复发风险相对颈动脉狭窄而言要高得多，WASID研究入选颅内大血管狭窄50%-99%的症状性狭窄患者，这是一个抗栓的研究，结果发现最初2年内卒中复发高达20%，且60%发生在90天内。年SAMMPRIS研究选择症状性颅内动脉狭窄70%-99%的患者，比较支架治疗与内科治疗，发现内科治疗组12个月内卒中复发或死亡风险只有12%，比过去低；支架治疗的结果不理想，复发风险高达20%。

症状性颈动脉狭窄卒中复发风险相对比较低，过去采用的手术治疗效果很好，每年有1.6%的复发或死亡率，而现在对内科治疗大大改进之后，每年的复发风险是1%-2%。所以内科治疗已经对于颅内外严重的症状性狭窄都有很好的预防作用。

对WASID研究进行的分析发现，在校正了年龄、性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素，颅内血管狭窄越严重，卒中复发风险越大。

二、颅内动脉狭窄卒中预防

有关颅内动脉狭窄的指南有很多，最主要的还是AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南。这项指南于年5月1日在线发布，是目前最新的管理颅内动脉狭窄的指南。颅内动脉狭窄预防治疗的方法有两个，一个是手术或介入治疗，另一个是内科治疗。

手术或介入治疗

?症状性颅内血管狭窄50%~69%血管介入治疗有害（Ⅲ类，B级证据）。这与颈动脉症状狭窄不同，它是获益的。

?对70%-99%的症状性颅内大血管狭窄首次发病不建议血管介入治疗，即使是被唯一批准的Wingspan支架，也不建议使用，即使抗栓治疗后发病也不推荐（Ⅲ类，B级证据）。这与颈动脉严重的大动脉狭窄是完全不同的。

?其他血管介入方法（非Wingspan支架系统）治疗，70%-99%症状性颅内大血管狭窄的有效性还不清楚，可考虑研究（Ⅱb类，C级证据）。

?70%-99%症状性颅内大血管狭窄在强化内科治疗后再次发病，至少第二次发病，那么血管介入（包括Wingspan支架）治疗的有效性也不清楚，可考虑研究（Ⅱb类，C级证据）。

推荐中提到美国FDA批准用于临床动脉狭窄治疗的Wingspan支架，早期证据不是很多，当初是对50例颅内动脉狭窄患者进行的研究。年美国FDA对Wingspan颅内支架指证进行重新修订。指证标准要求如下：

-年龄：22-80岁

-缺血性卒中在施行强化内科治疗后再次发生（≥2次卒中，排除单纯TIA）

-卒中恢复良好，治疗前改良Rankin评分≤3

-罪犯血管颅内动脉粥样硬化性狭窄70-99%

-末次卒中发病7天以上

?70%-99%症状性颅内大血管狭窄在双重抗血小板治疗后发现症状进行性加重，甚至合并脑缺血时，血管介入（包括Wingspan支架）的有效性也是不清楚的，但可考虑研究（Ⅱb类，C级证据）。

如不解除狭窄，颅内动脉严重狭窄卒中风险也会随药物干预时间显著下降。研究者推测，除了药物作用外，如果卒中是由于斑块破裂导致，随着时间的延长斑块也会慢慢愈合，而且侧枝循环的建立，也会降低卒中风险。年美国指南声明，不推荐无症状颅内动脉狭窄的血管重建。甚至没有说明目前可以考虑研究。

?50%~99%症状性颅内大血管狭窄，不建议颅内外血管搭桥术（Ⅲ类，B级证据）。

补充：SAMMPRIS研究提前终止

SAMMPRIS研究是世界第一个在重度（≥70%）颅内动脉狭窄患者中开展的一项比较药物+支架治疗和优化药物治疗的多中心随机临床试验。由于中期支架组死亡率过高，明显存在安全性问题，于年4月提前停止。结果表明，强化药物组30天卒中或死亡风险仅5.8%，反而显著低于药物+支架治疗组（14.7%）。两组间主要终点发生率存在显著性差异。因此得出结论，对于伴颅内动脉狭窄的卒中/TIA患者，积极药物治疗优于介入支架治疗；长期坚持强化药物治疗是颅内动脉狭窄卒中预防的基石。

SAMMPRIS研究述评（一）：药物治疗是高危患者预防卒中的有效手段。从SAMMPRIS研究及既往的血运重建卒中预防研究中可以总结出以下3点关键信息：1）颅内血管重建的挑战大于颅外颈动脉狭窄血管重建术；2）积极严谨的药物治疗是高危患者预防卒中的有效方法；3）食品药物管理局（FDA）和医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在推广经济有效的药物方面起着重要作用。

SAMMPRIS研究述评（二）：颅内血管成形术和支架置入术不应被广泛应用。SAMMPRIS是一项设计和执行都极严谨的研究，其报告透明严格，研究结果建议颅内血管成形术和支架置入术（IAS）不应被广泛应用。SAMMPRIS研究明确显示，对于存在症状性颅内动脉狭窄的一般人群，在强化药物治疗（IMM）的基础上加用IAS未能增加获益。

颅内动脉狭窄亚洲人居多，我们中国在这一领域做了很多的研究。医院姜卫建教授等进行一项前瞻性队列研究，在颅内动脉狭窄（≥70%）患者中置入Wingspan支架，结果发现与WASID研究相比大大减少事件发生率，但这项试验缺少随机对照，所以需要进一步探讨。

内科治疗

?对由颅内大动脉狭窄50％～99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级证据）。

?对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）

年开展的CHANCE研究及各项亚组分析显示，CHANCE治疗方案更适合中国人群，以阿司匹林为基础的双抗治疗安全，不增加出血风险。

?对于由颅内大动脉严重狭窄（50%-90%）引起的卒中或TIA患者，目前的数据不足以推荐单一氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫或单一西洛他唑治疗（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）

?对于由颅内大动脉狭窄（50%~99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP＜/90mmHg和高强度他汀治疗（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议：血脂推荐同年ACC/AHA血脂指南一致，推荐类别由IIa类改为I类）

卒中患者的他汀治疗

三、小结

?与西方国家不同，我国颅内动脉狭窄较常见。颅内动脉狭窄导致的卒中复发更多。

?颅内动脉狭窄的卒中预防主要依靠内科治疗，指南推荐发病早期采取更为积极的双重抗血小板治疗，长期血压调控目标为BP/90mmHg，并强调高强度他汀治疗。

?颅内动脉狭窄支架等介入治疗预防卒中的疗效还没有被证实，需严格掌握指征。

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