肢动脉硬化闭塞症(arterialsclerosisocclusion,ASO)是血管外科最常见的疾病。随着老龄化的加剧，越来越多的ASO患者就诊于血管外科。临床医师对该疾病的重视程度也逐渐增加。
近期，我们邀医院血管外科的李伟教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「下肢动脉硬化闭塞症」的流行病学、病因、病理生理、临床表现、诊断、非手术治疗、外科手术及介入手术治疗，并结合临床典型病例，做一次系统的讲解。
上一期文章李伟教授介绍了「下肢动脉硬化闭塞症的手术并发症」（点击查看原文），本期将分享一例「下肢动脉硬化闭塞的腔内治疗病例」。
病史
症状主诉：患者男性，89岁，左足破溃3月。
现病史：患者3月前无明显诱因发现左足拇趾破溃，伴疼痛，伤口迁延不愈，口服“改善微循环”等药物无效，左足处伤口进行性加重，逐渐扩大，难以愈合，色黑，无伴流血、流液。半月前足趾伤口出现渗液，周围足趾红肿疼痛，伴发热，医院就诊予抗感染处理后体温正常，足趾变黑、变干。
既往史：既往诊断陈旧性肺结核。糖尿病20年；脑梗死12年，遗留言语不利，右侧肢体肌力差；房颤10年，未检测未服药。有手术史，6年前肠梗阻，右侧腹股沟嵌顿疝气术后；4年前头外伤，慢性硬膜下出血，钻孔引流后好转。吸烟60年，20根/日；饮酒10年，1两白酒/日，已戒酒。2个儿子及女儿均患有糖尿病。
体格检查可见左足拇趾干性坏疽样改变（图1），左足皮肤深紫色，皮温稍低，左侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动消失。图1患者左足拇指伤口迁延不愈，足趾软组织逐渐坏死，形成干性坏疽。
影像学检查下肢动脉血管彩超提示：双下肢动脉内中膜增厚伴多发斑块；右下肢动脉狭窄伴低搏动改变；左侧股浅动脉远段、腘动脉呈低搏动改变。
下肢CT动脉血管造影如图2所示，左侧股浅动脉、腘动脉多发重度狭窄（蓝色箭头）至闭塞病变（红色箭头）。
图2患者下肢CT动脉血管造影提示左侧股浅动脉-腘动脉多发重度狭窄（蓝色箭头）和闭塞病变（红色箭头）。
治疗方案根据该患者的临床症状，其处于下肢动脉硬化闭塞症Rutherford5级，即严重肢体缺血阶段。
需要及时接受血管重建手术，以帮助伤口愈合，争取保留肢体或避免更大范围的肢体坏死。
该患者89岁高龄，有脑梗、糖尿病、房颤等多种基础病，不能耐受开放搭桥手术。
决定采取血管腔内治疗的方法。
手术治疗手术过程我们采取右侧股动脉穿刺，造影发现左股浅动脉多处重度狭窄（图3），左腘动脉中段短段闭塞病变，长约2cm（图4）。
图3造影发现左股浅动脉多处重度狭窄（蓝色箭头所示）。
图4造影发现左腘动脉一处闭塞病变，长约2cm（红色箭头所示）。
通过导丝导管配合，我们顺利通过股浅动脉-腘动脉病变段，到达远段动脉正常区域。然后，对股浅动脉近段，我们使用了药物洗脱球囊扩张（图5），对股浅-腘动脉段病变，我们使用了球囊扩张+编制支架植入（图6）。
图5股浅动脉近段，药物洗脱球囊扩张后血流恢复通畅。
图6股浅-腘动脉段，球囊扩张+编制支架植入后血流恢复通畅。
术后左下肢股浅动脉、腘动脉全程恢复血流通畅。术后处理患者术后2小时候就可以进食水，在平卧6小时后就可以床上活动，第2天就可以下地活动。
患者术后左足温度升高，足部伤口周围血运明显改善。
术后第3天患者转整形外科行左足拇指截趾术（图7）。
术后患者将继续口服抗血小板和改善周围血运的药物，同时适当锻炼，并且通知糖尿病等基础病。
图7患者左足拇指截趾术术后。
小结病例分析
下肢动脉硬化闭塞症患者，由于足部血供不足，会逐渐出现下肢间歇性跛行、静息痛甚至组织溃疡、坏死等症状。
该老年患者动脉硬化病变较重，足部血运不佳，足趾破溃后伤口迁延不愈，最终导致足拇指完全坏死。
治疗和手术指征对于年龄超过70岁、有长期吸烟史、合并冠心病、脑血管疾病或高血压、糖尿病等患者，应该定期咨询血管外科医生，监测下肢动脉硬化情况，在医生指导下采取下肢动脉硬化闭塞症的措施。
当出现跛行、疼痛或伤口不愈，更应该及时血管外科就诊，明确下肢动脉血运情况，采取适当的药物和/或手术措施。
-END-往期回顾动脉粥样硬化的流行病学、病理生理和发病机制
动脉粥样硬化的危险因素
下肢动脉硬化闭塞症的临床表现与诊断
下肢动脉硬化闭塞症的非手术治疗
下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗——外科手术下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗——血管腔内手术下肢动脉硬化闭塞症的术后康复下肢动脉硬化闭塞症的手术并发症作者介绍VSW如您在「下肢动脉硬化闭塞症」的的临床诊疗方面
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