天坛周记middot第期左大脑

第期

作者

杨海华*袁景林*马宁

单位

首都医科医院

（*医院）

临床病史及影像分析

患者，女性，65岁，主因：“右侧肢体无力3周”于-11入院。

入院后行头颅MRI（-11-07）：DWI左大脑半球多发散在新发梗死（图1A，B）。脑血管造影（-11-16）：左颈内动脉C1段迂曲，左大脑中动脉M2段重度狭窄（图1C，D）。

图1

既往：糖尿病，高血压病。

查体：NS（-）。

目前予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、他汀降脂治疗。

诊断

症状性左大脑中动脉M2段狭窄

术前讨论

患者因近期右侧肢体无力入院，头颅MRI示左大脑半球多发新近梗死，血管造影提示责任血管为左大脑中动脉M2段重度狭窄，有介入治疗指征。治疗策略：病变处于左大脑中动脉M2段，血管直径细，拟先行小直径球囊扩张，再放置自膨式支架。相关风险：左颈内动脉颅外段严重迂曲，术中支架及球囊系统不易到位。狭窄程度较重，术后有过度灌注风险。此外术后出现急性亚急性血栓形成，及远期支架内再狭窄等。

治疗过程

全麻下，将7F长鞘放置在左颈内动脉C1段，造影示左侧颈内动脉迂曲，左侧大脑中动脉重度狭窄（图2A-C）。将6FNavien导管（cm）沿长鞘放置于左颈内动脉C4段（图2D）。

图2

将微导丝Transcend（0.＂，cm）在Echelon-10微导管辅助下置于左大脑中动脉M3段。经微导管造影证实微导管位于真腔内（图3A）后再次送入微导丝（图3B）。其后送入Gateway（1.5mm×15mm)球囊至狭窄处扩张，其后经SelectPlus微导管释放Enterprise自膨式支架（4.5mm×22mm）（图3C）。造影显示支架贴壁良好，前向血流通畅（图3D），观察10分钟后无血栓形成，予以结束手术，麻醉苏醒后患者未诉不适。

图3

术后复查头CT（-11-28）：未见出血（图4A-D）。术后继予以双抗及抗凝治疗，严格控制血压（收缩压波动90-mmHg）。

图4

术后第三天，患者突然出现头痛、右侧肢体无力，测血压/90mmHg。急查头颅CT（-11-30）：左顶枕颞叶脑出血，伴脑室内积血（图5A-D）。治疗上予以暂停抗血小板药物，控制血压、防血管痉挛、甘露醇脱水降颅压、维持水电解质平衡等综合治疗，其后患者病情逐渐平稳。

图5

支架术后54天，患者复查头颅CT提示出血明显吸收。肢体无力症状好转，出院查体：右侧肢体肌力4-级。

临床随访

出院后9个月，患者复查头CT（-10-20）：左大脑半球多发脑梗死。患者右侧肢体肌力5-级，mRS1分（图6A-D）。

图6

支架术后17个月，患者再发右侧肢体无力麻木。

查体：右侧面部及肢体痛觉减退，余无异常。

头MRI（-04-14）：左侧脑室后角高信号，考虑亚急性脑梗死可能性大（图7A-C），MRA显示原支架置入处因金属伪影未见血管显影，但大脑中动脉远端分支尚可。予以抗血小板治疗后症状好转。

图7

讨论

本例患者左侧大脑中动脉M2段重度狭窄，予以直径1.5mm小球囊扩张后置入Off-label自膨式支架，其后狭窄程度明显改善。术后第三天，患者出现左大脑半球脑出血，综合考虑系高灌注脑出血可能性大。

患者脑出血后立即停用抗凝及抗栓药物，予以脱水降颅压、维持水电解质平衡等综合治疗。经上述保守治疗，患者出血逐渐吸收，出院时肢体无力等症状明显好转。

在后续的随访中，患者再发可疑缺血症状，予以抗血小板治疗后症状缓解。同期MRA复查，支架段因金属伪影呈低信号，对于类似情况，如采用CTA或者结合TCD，可能更有助于判断支架是否存在再狭窄。