下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗

下肢动脉硬化闭塞症的诊断与治疗

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石家医院

左爱欣

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正常下肢动脉

正常下肢动脉

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动脉硬化闭塞症

病例介绍

病例1、患者，男，63岁，10年前出现双下肢间歇性跛行。步行约米后出现双侧下肢及臀部酸痛、无力，休息后症状消失，伴有双足的发凉和麻木。症状逐渐加重，1年前跛行距离缩短至不足米。曾在当地长期按腰间盘突出治疗无效，近半年来右足出现持续性疼痛，夜间重，右足第五足趾坏疽。

足趾坏死

动脉硬化闭塞症血管造影结果

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何谓间歇性跛行

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行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。

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跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。

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何谓动脉硬化闭塞症

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下肢动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosisobliterans,ASO）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，是全身性动脉粥样硬化在肢体的局部表现，常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑动脉硬化等。

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好发部位：多发生在动脉分叉、动脉后壁和动脉走向成角或受压的部位，如腹主动脉下端、髂动脉及股腘动脉，上肢很少累及。

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发病年龄：多见于50岁以上的男性，男女比例8:2。

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其具体表现取决于肢体动脉闭塞的程度、范围和速度，以及侧支循环建立的情况。

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下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的局部表现，同时还可合并颈动脉、脑动脉、冠状动脉、肾动脉硬化。

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病因

图示为颈总动脉、颈动脉窦、颈内外动脉，可看到动脉壁多处粥样硬化软斑形成

病因为多源性，主要原因为吸烟。

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危险因素

年龄（男性45岁，女性55岁）

吸烟

高血压病

糖尿病

高脂血症

肥胖、同型半胱氨酸血症

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症状表现

症状

1临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。

2初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。

3发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。

4主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。

体征

1体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。

2触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。

3严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。

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临床分期

无症状期

患肢怕冷、易疲乏或轻度发麻、抽筋、抗寒能力减退

汗毛稀疏、皮肤菲薄、足背动脉减弱或消失

营养障碍期

IIa期：轻度间歇性跛行，跛行距离》米，较多发生小腿肌痛

IIb期：中、重度间歇性跛行，跛行距离《米

静息痛期

夜间平卧时疼痛，抱足而坐，彻夜难眠

坏死期

足趾溃疡、皮肤发黑，坏死

坏死期：肢端坏死、皮温低

1级：局限于足趾或手指。

2级：扩延至足背或足底，超过趾跖关节(手指超过指掌关节)

3级:扩延到踝关节或小腿(手部至腕关节者)

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诊断

参照《中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会

年制订的诊断标准》

多发于40岁以上的中老年人

多有高血脂、高血压等病史

下肢动脉慢性缺血性改变（发凉、疼痛、溃疡、坏疽等）

动脉搏动减弱或消失

踝/肱动脉压力比值《0.9

超声多普勒、动脉造影、血流图等检查，除帮助诊断

外，尚可了解血管闭塞部位及程度。

排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、

冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病。

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血管超声检查的优势

1、了解血管腔及管壁的形态

2、测量血流速度

3、便捷且无损伤

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踝、肱指数

踝肱指数（ABI）

是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，可以判断下肢动脉的阻塞程度。正常人ABI为0.9-1.3,间歇性跛行者ABI多在0.35-0.9之间,而静息痛患者的ABI常低于0.4-0.5,0.4＜ABI＜0.9时血流轻到中度减少，ABI＜0.4时表明血流严重减少。ABI有助于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。

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血管造影

患者下肢动脉局限性狭窄可行下肢动脉造影检查，以进一步行介入治疗。

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预后

间歇性跛行患者5年生存率70%，10年生存率50%。

死亡原因：心肌梗塞、猝死

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药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段

非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分。

是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。

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一般治疗：控制好发因素

1、戒烟：控制高血压病、降血脂治疗；严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗的关键；2、注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；3、增加患肢运动；肥胖、缺氧、维生素C缺乏、精神紧张、情绪激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。

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下肢缺血治疗方案

1、消除危险因素（降脂、降糖、戒烟等）

2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立

3、药物治疗（中西医结合治疗）

4、手术及介入治疗

特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、中药温阳通脉、溶栓

和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，

促进侧枝循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。

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疗效评价

（一）评价标准

临床治愈

①临床症状基本消失

②步行速度80-步/分，并能持续步行米以上无不适者，

③下肢动脉彩超可见闭塞动脉恢复血流，或形成侧枝循环。

显著有效：

①临床症状明显改善，

②步行速度80-步/分，并能持续步行米，③下肢动脉彩超可见闭塞动脉恢复部分血流，侧枝循环较少。

进步：

①临床症状减轻

②步行速度80-步/分，行走距离》米③下肢动脉彩超可见侧枝循环形成。

无效（包括恶化）：治疗1个疗程后，临床及体征无进步或病情继续发作。