作者：董豪坚1，胡宝山2，林锦信3，蓝颖茹3，刘媛1，黄文晖1，罗建方1
单位：1广东省心血管病研究所医院（广东省医学科学院）；2医院血管病诊疗中心；3.医院内分泌科
摘要目的
分析准分子激光斑块消蚀术（excimerlaseratherectomy，ELA）治疗下肢股浅动脉以及膝下动脉慢性闭塞病变的安全性和可行性。
方法
我们率先在华南地区采用ELA治疗下肢动脉慢性闭塞所致严重肢体缺血（criticallimbischemia,CLI）2例，1例为股浅动脉原发闭塞性病变，采用ELA联合紫杉醇涂层球囊处理；1例为胫后动脉原发闭塞病变，采用ELA联合普通球囊扩张处理。
结果
2例患者手术顺利，术后前向血流通畅，下肢缺血明显改善，无需补救性植入支架，无手术并发症。术后1个月跛行距离延长，足部溃疡愈合，复查超声显示股浅动脉及胫后动脉血流通畅。
结论
ELA治疗下肢股浅及膝下动脉慢性闭塞病变安全可行。
下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosisobliterans,ASO）是在动脉粥样硬化基础上发生的下肢动脉闭塞性疾病，可能会进展为严重肢体缺血（criticallimbischemia,CLI）、静息痛、溃疡和坏疽，最终导致截肢。在过去10年已广泛采用基于球囊导管的血运重建术，但单纯的球囊扩张或者镍钛合金支架植入术治疗仍然与长期临床耐久性差相关，经常需要施行再次介入治疗。基于斑块减容、降低再狭窄率为目的，准分子激光消蚀术（excimerlaseratherectomy，ELA）逐渐用于多种血管部位及病变形态的斑块去除。医院在我国华南地区率先在下肢动脉慢性闭塞病变中应用ELA进行病变减容处理，包括下肢股浅动脉以及膝下动脉慢性闭塞病变所致下肢慢性缺血患者2例，现报道结果如下。
1资料和方法
1.1一般资料
患者1，女，76岁，主诉双下肢间歇性跛行2年，左侧尤甚，跛行距离约m。查体：双侧下肢皮温较低，双侧足背、胫后动脉搏动均未扪及搏动；踝-肱指数（ABI）：左侧0.31，右侧0.58；下肢动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）检查显示：双侧股浅动脉开口闭塞，双侧腘动脉尚通畅，膝下血管显影较差。既往有2型糖尿病、原发性高血压（高血压）、高血脂病史。
患者2，女，82岁，主诉右足第5趾溃疡2个月余。查体：双侧股动脉搏动良好，右下肢足部皮温稍低，右足第五趾外侧溃疡，大小约1cm*1cm，胫后动脉未扪及搏动；踝-肱指数：左侧0.82，右侧0.70；下肢动脉计算机断层血管造影检查显示：右侧胫后动脉闭塞，胫前动脉弥漫狭窄。既往有2型糖尿病、高血压、冠状动脉支架植入病史。
1.2治疗方法
1.2.1手术设备ELA手术设备包括CVX-型准分子激光发生系统和Turbo-Elite激光导管，普通球囊扩张，必要时配合药物洗脱球囊（紫杉醇涂层球囊）扩张或自膨支架植入。拟采用正向导丝技术，争取全真腔通过病变。
1.2.2基于病变的成功标准定义为经皮球囊血管成形术（PTA）后血管造影显示治疗段血管残余狭窄小于30%；基于肢体的成功标准：定义为建立至少1根膝下动脉，提供直达足部的搏动性血流[1]。保肢成功定义为跗跖骨截肢后仍能维持跖肌站立。
1.2.3手术步骤患者1根据术前下肢动脉计算机断层扫描血管造影选择血管入路，局部麻醉下逆向穿刺右侧股动脉，置入7F血管鞘使用“翻山”技术进行左侧股浅动脉介入治疗；下肢血管造影以数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）采取分段显影方法，造影显示左侧股浅动脉近端闭塞，股深动脉侧支供应股浅动脉远端，病变长度约mm（图1A、图1B）。配合多功能导管和V-18导丝使用“Stepupanddown”技术缓慢通过慢性闭塞病变到达左侧股浅动脉远端真腔，沿导丝送入直径2.0mm激光导管（overthewire系统），设定能量密度为45mJ/mm3、脉冲频率为45Hz予以激光消蚀。自左股浅动脉起始端开始向远端以1mm/s速度缓慢推进，激光发射30s停顿5s，以让激光发射时产生的气体溶解在血液里，同时辅以0.9%氯化钠溶液持续冲洗（flushandbathe），直至股浅动脉远端真腔段，退出激光导管后造影显示正向血流复通，即时管腔获得直径约3mm，管腔内斑块容量负荷明显减低，血流速度偏慢。后续辅以AdmiralXtreme5mm×mm普通球囊充分扩张病变1~2min，复查造影显示血管充分扩张，弹性回缩残余狭窄20%，后续选用orchid5mm×mm药物洗脱外周球囊扩张导管持续命名压扩张3min（图1C）。复查造影显示血管通畅，残余狭窄20%，血流良好（图1D）。
患者2局部麻醉下顺向穿刺左侧股动脉，置入6F血管长鞘至股浅动脉远段，血管造影显示左侧腘动脉、胫腓干无明显狭窄，胫前动脉、腓动脉远端80%狭窄，足背动脉弓完整，胫后动脉中段闭塞，足底动脉受腓动脉侧枝供应部分显影，足底动脉弓不完整，病变长度约mm（图2A）。配合支撑导管和0.英寸（0.36mm）导丝使用“drilling”技术缓慢通过慢性闭塞病变到达足底外侧动脉远端真腔，沿导丝送入直径0.9mm激光导管（monorail系统），设定能量密度为40mJ/mm3、脉冲频率为40Hz予以激光消蚀（图2B）。自左侧胫后动脉中段闭塞处起始端开始向远端以1mm/s速度缓慢推进，同时辅以0.9%氯化钠溶液血管鞘内持续冲洗，直至足底外侧动脉近端，退出激光导管后造影显示正向血流复通，即时管腔获得直径约1~2mm，管腔内斑块容量负荷明显减低，残余狭窄约80%，前向血流速度缓慢。局部注射μg硝酸甘油，后续辅以PacificXtreme2mm×mm普通球囊充分扩张足底外侧动脉及胫后动脉远段2min（图2C），再以PacificXtreme2.5mm×mm普通球囊充分扩张胫后动脉中段闭塞段，复查造影显示血管充分扩张2min。复查造影显示血管通畅，残余狭窄20%，足底动脉弓完整，血流良好（图2D、图2E）。
2结果
两例患者均予以双联抗血小板、调脂等基础药物治疗，患者1术后第2天康复出院，继续予以糖尿病、高血压等危险因素的有关治疗。1个月后复查下肢乏力症状缓解，跛行距离延长至约~m。复查踝-肱指数（ABI）：左侧0.61，右侧0.63，复查下肢动脉超声示股浅动脉血流通畅，未见明显狭窄。患者2亦于术后第2天康复出院，门诊继续坚持左足第5趾溃疡换药。1个月后溃疡伤口逐渐干燥、缩小，愈合，避免截肢。复查踝-肱指数：左侧0.82，右侧0.85。复查超声提示胫后动脉血流通畅。
3讨论
Rocha-Singh等[2]从几个临床试验的经皮球囊血管成形术治疗ASO对照组进行了数据分析，并确定经皮球囊血管成形术的12个月初级通畅率为33%，股浅动脉支架植入术后1年再狭窄发生率高达18%～40%[3-4]，这表明需要更有效的治疗解决方案来治疗ASO。
过经皮腔内斑块切除术对斑块进行部分去除可使血管更适合用于介入治疗手术。自年首获CE证书以来，ELA已广泛用于血管内的斑块去除，其在处理多种血管病变形态中的效用已被多项研究证明具有高成功率和低并发症率。ELA主要通过光化学效应、光热效应和光机械效应达到治疗效果，包括通过高能量脉冲引起细胞的碳键断裂，使细胞内水温升高致组织汽化，以及通过空化效应导致组织的崩解，消蚀斑块物质，达到改善冠状动脉血流的效果。我国开展ELA治疗下肢动脉闭塞疾病较晚，目前主要适应证包括：（1）支架内再狭窄，能显著减少支架内再狭窄的内膜增生，与药涂球囊合用显著提高了通畅率和保肢率；（2）CLI，较多出现远端小血管如胫血管狭窄，与单用球囊相比显著提高症状改善和远端血流；（3）慢性完全闭塞性病变，因带有高密度纤维帽，导丝难以通过。ELA辅助下病变穿越成功率90%[5-7]。本文2例均为下肢慢性闭塞病变，且闭塞段长，其中第2例患者处于重症缺血状态，导丝均较顺利地通过了闭塞病变，细致地使用ELA进行斑块消蚀治疗，过程顺利，即刻管腔面积获得较理想，没有大范围的血管夹层或穿孔，第1例结合药物球囊扩张，将进一步降低再狭窄率；第2例发生慢血流，予以硝酸甘油局部注射后血流复通良好，随访症状均明显改善。
Gandini等[8]对比ELA联合药物球囊和单纯药物球囊治疗股浅动脉支架内再狭窄效果，结果发现ELA联合药物球囊治疗明显优于单纯药物球囊，术后6、12个月一期通畅率均显著高于药物球囊组（91.7%、66.7%vs.58.3%、37.5%，P=0.01）。TejwantSingh激光技术用于腘动脉及膝盖后腘动脉狭窄（LIPS）及膝下周围动脉疾病的激光辅助球囊成形术（LABA）对比单用球囊成形术（BA），与单用球囊成形术相比，尽管存在不利的病变特征（更多的TASC-D型病变和慢性完全闭塞病变），膝下周围动脉疾病的激光辅助球囊成形术组在血管造影成功和改善病变严重程度评分方面的结果显著优于单用球囊成形术组。表明与单用单用球囊成形术相比，应用膝下周围动脉疾病的激光辅助球囊成形术对复杂腘动脉血管疾病和腘内动脉血管疾病所致CLI进行腔内介入治疗在安全性和有效性方面至少一样和或更优[9]。
ELA利用血管内斑块组织对波长为纳米激光能的特殊吸收效应，进行分子键断裂变成小于25μm的碎片，从而打通血管通路并起到减容效果；而TurboHawk作为另一类减容设备也是现代下肢介入治疗中热门减容利器，其通过定向斑块旋切起到病变减容效果。目前未有临床研究直接比较ELA与TurboHawk斑块旋切系统在下肢动脉介入中的安全性、有效性的优劣，早期各自的临床研究结果显示，定向斑块旋切术后辅助性支架植入率似乎低于准分子激光治疗，而随着操作经验的累积，两者均明显降低了辅助性支架的植入率。两者均要求尽可能全真腔通过病变，或争取尽量多的真腔段进行器械操作，两者均有膝下病变使用的证据与经验。TurboHawk具有较大的管腔即时获得率，且可用于严重钙化病变，但一般不用于血栓病变，同时因是对斑块直接的切割所以需要使用远端保护装置预防远端栓塞；而ELA可起到气化血栓、斑块为微小碎片被微循环吸收，因此不需要常规预防性使用远端保护装置，但其对严重钙化病变效果欠佳。术者可根据具体病变而选择合适的器械。
下肢动脉ELA具有安全、便捷的特点，操作需要注意如下常见问题：考虑激光对造影剂及血液的气化、爆破作用，每次造影后必须使用20mL盐水冲洗鞘管里的造影剂，激光发射过程中，建议经Y阀用压力泵进行使用盐水或肝素化盐水灌注，激光发射时不停的转动压力泵手柄保证压力指针在不停的跳动，显示盐水在激光导管前端流出。根据导管直径不同压力可为3~20atm，以免造成血管损伤。激光发射30s停顿5s，以让激光发射时产生的气体溶解在血液里，气体压力过大可产生夹层。激光发射时推进速度为0.5~1mm/s，导管前进2~3cm/30s，可通过标尺观测。膝下病变行激光消蚀前后可适当用硝酸甘油通过局部注入，预防血管痉挛。股腘及股浅动脉慢性完全闭塞性病变，使用2.0mm激光导管，注意不要从内膜下进入，有条件时应用血管内超声确认。膝下至足底弓步血管，使用0.9mm激光导管，以较低能量及频率处理。如遇到激光导管发射时无法前进，应取出导管仔细检查导管表面是否有破损。
本文选择股浅动脉及膝下小血管病变进行ELA治疗，并联合紫杉醇药物洗脱球囊处理股浅动脉病变，符合下肢动脉介入术中“Leavenothingortherightthingbehind”的理念，操作安全便捷有效，该技术将进一步予以随机临床研究验证。
参考文献（略）
