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作者
杨樟，张义森，姜鹏，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例左大脑中动脉M1段重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
男，70岁，主因“发作性右侧肢体乏力伴言语不利6月”入院。6个月前（-04-22）前患者无明显诱因下出现右侧肢体乏力，表现为右上肢抬举困难，右下肢不能行走，伴有言语不利、口角歪斜，发作时间持续约3分钟后，症状消失，医院，考虑为“短暂性脑缺血发作”，予以输液治疗（具体不详）病情好转出院，并予以阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀治疗。出院后仍有发作。期间头颅MRI（-05-30）：左侧基底节、额颞顶叶梗死灶。（图1）。
图1
外院DSA（-09-27）：左大脑中动脉M1段重度狭窄（图2-4）。
图2
图3
图4
患者在双抗期间，仍有症状反复，为行血管治疗来我院就诊。
既往史：高血压病史5年余，长期吸烟和饮酒，已戒6月。
体格检查：NS（-）
入院化验检查：TG2.05mmol/L，LDL-C1.95mmol/L。
血栓弹力图：ADP58.8%，AA%
TCD：左侧大脑中动脉狭窄段，收缩期峰值血流速度＞cm/s
入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg/日+氯吡格雷75mg/日）、降脂（阿托伐他汀钙20mg/日）等治疗。
入院后CT:未见新近梗死（图5）。
图5
入院后CTA及灌注成像检查：左大脑中动脉M1段狭窄，相关供血区域低灌注（图6，7）。
图6
图7
术前讨论
●1.患者半年内症状反复发作；CTP提示左大脑中动脉供血区域低灌注；内科药物治疗无效，有介入治疗指征。
●2.治疗策略：左大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄远端毗邻外侧豆纹动脉组，拟球囊预扩张，再放置自膨式支架。入路迂曲，采用长鞘结合Navien导管，增加支撑力。
●3.相关风险：左大脑中动脉狭窄远端分支稀疏，CTP示相关区域低灌明显，置入支架后有导致高灌注的可能，需严格控制血压。此外，患者还有动脉夹层、破裂、急性或亚急性支架内血栓形成等其他风险。
治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，7F长鞘与6FNavien+5F多功能导管同轴，将6FNavien导管放至在左颈内动脉C4段近端，术前造影示左大脑中动脉M1段重度狭窄（图8）。
图8
路径图下沿导引导管送入Transend微导丝（0.inxcm）越过狭窄放置左大脑中动脉M2段以远，沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mmx9mm）于狭窄处预扩张（图9）。
图9
撤出球囊导管，沿Transend微导丝送入NeuroformEZ支架（3mmx15mm），造影提示支架释放后贴壁良好，残余狭窄约20%（图10）。
图10
术后查体同前。
术后头颅CT未见出血（图11）。
图11
术后复查头颅CTA示左大脑中动脉支架内通畅（图12）。
图12
患者术后出现腹膜后血肿，量约ml，经泌尿外科会诊继续予以保守治疗，至出院复查腹膜后血肿无增大。
讨论
本例左大脑中动脉M1段狭窄，病变短且局限，但路径迂曲，担心Wingspan支架到位后释放困难，故选择放置Off-label经导管释放自膨支架。后者径向支撑力稍差，选择尺寸较长的支架利于支架释放后远近端贴壁。
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