为规范我国糖尿病肾脏病(DKD)的早期筛查与诊断，提高内分泌专科医生对DKD的认识，中华医学会内分泌病学分会组织内分泌与肾脏病学专家编写了《中国成人糖尿病肾病临床诊断的专家共识》，为内分泌专科医生诊治DKD提供重要指导。医院内分泌科的童南伟教授及张雨薇医师对共识进行了详细解读。
规范DKD的诊断流程及诊断标准
DKD的临床诊断依据
至少具备以下2条中的1条：①能够肯定高血糖与慢性肾脏病（CKD）的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD。②已有病理学诊断的支持：对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病(DM)特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。
DKD诊断需注意两点
①DKD的诊断与DM分型无关，无论是1型糖尿病（T1DM）还是2型糖尿病（T2DM）导致的DKD,其临床和病理学特征、发病机制以及管理原则基本相似。②鉴于DM的肾脏损害累及全肾，共识建议完整的DKD诊断应该包括肾小球病变（临床分期参照年KDIGO指南，诊断用G1~5、A1~3表示，G代表eGFR分期，A代表尿白蛋白排泄分期）、肾小管病变、肾脏形态、肾血管4个方面。
强调DKD肾脏受损的评估
当DKD的临床诊断确立后应进行全面的肾脏受损情况评估，如果只 DKD肾小球受累的评估
肾小球受累可分为临床分期与病理分期。
临床分期：共识推荐使用年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-GFR-白蛋白尿分期。
病理分期：目前DKD患者一般无须作病理诊断，若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行肾小球病理分级。共识推荐使用年肾脏病理学会国际专家组制定的DKD肾小球病理分级标准，将DKD肾小球病变分为4级。
DKD肾小管受累的临床评估
研究发现，肾小管损伤在DKD早期即可出现，且可先于肾小球病变。
肾脏形态评估
为了全面评估DKD同时排除non-DKD,推荐常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。以肾脏超声作为首选。
肾动脉评估
当患者出现肾功能进行性下降时，需警惕存在肾动脉狭窄。推荐选用核磁共振血管造影（MRA）和彩色双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。
其他损害
如与代谢相关的小动脉性肾硬化与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿，与缺血有关的肾乳头坏死等。
重视DKD肾脏之外其他病变的评估
心脑血管疾病（CCVD）及风险
对于DKD患者，至少每年评估1次CCVD风险。评估普通DM患者CCVD病变的原则和方法在G1~4期患者中也同样适用，但DKD患者需使用造影剂时应充分权衡利弊。G5期患者存在活动受限，不建议使用平板运动心电图来评估冠心病，可选用影像学的药物负荷试验（多巴酚丁胺、潘生丁）。
营养状态
合理的评估和改善患者营养状况可减少患者不良预后的发生。共识推荐由营养师对患者的营养状态进行评估和监测。当GFR60ml/（min·1.73m2）时，发生营养不良的风险明显增高，因此建议将此定为筛查的起始时机，监测频率应根据营养不良风险而定。
当GFR60ml/（min·1.73m2）时，还需对CCVD、营养不良以外的其他CKD并发症进行评估。
患者需使用造影剂时应充分权衡利弊
患者在行肾脏影像学检查时应充分评估造影剂的不良反应。DM是造影剂肾病（RCN）加重的危险因素，可通过如下策略减少RCN的发生：①选用等渗型或非离子型造影剂；②尽可能使用最低剂量；③检查前停用潜在肾毒性药物；④检查前后及检查中充分水化。对于DM合并CKD且怀疑肾动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂。
推荐DM患者应早期筛查是CKD及DKD
肾小球受累的早期筛查
筛查时机：①T1DM患者病程≥5年；②T2DM患者确诊时；③无CKD者每年1次筛查。
筛查指标：①任意时点的尿标本（清晨首次尿最佳）检测尿白蛋白与肌酐比值（ACR）评估尿白蛋白排泄；②测量血肌酐值，并计算估计肾小球滤过滤（eGFR）。
注意事项：①尿白蛋白排泄的受多种生理或病理因素的影响，如24h内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高等。②推荐DKD的诊断或A期时应当以3~6月内的2~3次ACR结果作为基础。
肾小管受累的早期筛查
筛查时机：推荐对G3a~5A1期DKD患者，即尿白蛋白阴性的DKD患者，进行肾小管受累的筛查。
筛查指标：推荐采用任意时点（清晨首次尿最佳）尿标本测定α1微球蛋白等，不同的指标可以反应肾小管不同节段的情况。
注意事项：排除影响因素，依据2-3次结果综合判定。
肾脏血管受累的早期筛查
可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，测量肾微小动脉血流参数，包括收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）等。
建议及时转诊
共识推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为：①DM患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病non-DKD;②肾病综合征等大量蛋白尿；③患者出现明显的CKD并发症，内分泌专科医生管理困难；④疾病进入终末期，eGFR30ml/（min·1.73m2）。
综上，随着DM的流行，DKD也逐渐成为DM控制的一大障碍。有效地预防DM仍然是降低DKD发病率的基石。共识推荐对于初次就诊的DM患者，内分泌专科医生都应该筛查每位患者是否存在CKD。对于DM伴CKD患者，内分泌专科医生应全面考虑其CKD的原因，主要包括DKD、non-DKD以及DKD合并non-DKD,切忌将DM伴CKD患者全部归因于DKD。诊断DKD需要肯定高血糖与CKD的关系，或排除了non-DKD,或已有明确的病理检查结果。对于已确诊为DKD的患者，应该评估其全肾以及肾脏以外的其他病变情况。遇到DKD肾脏损害原因不明或难以处理者，应及时转诊肾脏内科。
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