标准经皮肾镜取石术对结石并不同程度肾积水患者早期肾血流的影响
李许睿1，李文刚2，陈伯成3，周大庆2，禹岳华4，王坚2，刘尚文2，何猛2，庞翔2，江波2，余小祥2
（1上海交通大学医学院附属九院临床医学院，上海；解放军医院：2泌尿外科，3麻醉科，4超声科，广西南宁）
摘要:目的探讨标准经皮肾镜取石术对上尿路结石合并肾积水患者肾血管阻力指数的影响。方法60例单侧上尿路结石并对侧肾功能正常患者按患肾积水程度分为轻度（15例）、中度（32例）、重度（13例）。采用标准通道超声联合气压弹道经皮肾镜碎石，其中单通道52例、双通道8例。应用彩色多普勒血流显像测定术前24h和术后0h、48h、h双肾肾血管阻力指数。比较手术前后各组肾血管阻力指数及不同通道数肾血管阻力指数的差异。结果经皮肾镜取石术术后各组患侧肾脏肾血管阻力指数即刻升高，并维持至术后48h，与术前比较有显著性统计学差异（P0.01），术后5d恢复至术前水平；各组健侧肾脏术后肾血管阻力指数变化特点与肾血管阻力指数患肾相同。结论标准经皮肾镜取石术可造成早期双肾血流降低，而双肾血流改变与术前肾积水程度无关。
关键词经皮肾镜取石术；肾血管阻力指数；上尿路结石；肾积水
经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy,PCNL）是治疗上尿路结石的有效方法，近几年来在国内外得到有效普及。但PCNL对肾脏血流的早期影响尚无定论[1-2]。为此，我们观察PCNL患者手术前后肾段动脉血流阻力指数（Intrarenalresistantindex，RI）变化，以了解PCNL对肾血流的早期影响。
1资料与方法
1.1病例资料纳入标准：①单侧上尿路结石；②无严重的尿路感染及术后无持续尿路感染；③肾皮质厚度≥12.5px；④肾功能正常；⑤术中术后无明显出血；⑥肾脏无解剖结构异常；⑦无糖尿病、高血压、高尿酸血症、高脂血症等代谢综合征；⑧集合系统支架管引流通畅。排除标准：①术前术后合并严重的尿路感染；②肾脏解剖结构异常及尿路外梗阻；③肾功能失代偿；④黄色肉芽肿性肾盂肾炎；⑤术后各种原因导致集合系统引流不畅；⑥合并肾实质病变或肾血管病变（慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、非梗阻性肾萎缩等）；⑦合并心血管疾病。⑧既往有手术史及体外冲击波碎石史；⑨行二期PCNL者。
符合上述标准的上尿路结石患者共60例，其中男40例，女20例；年龄22～67岁，平均(47.1±12.1)岁。肾结石35例，输尿管上段结石15例，同时患有肾及输尿管上段结石10例。左侧29例，右侧31例。单发结石19例，多发结石30例，鹿角形结石11例（完全性鹿角形结石1例），结石长径1~.5px，面积0.96～.5px2，平均(6.0±5.89)cm2。所有患者经B超或静脉尿路造影检查显示患肾轻度积水15例,中度积水32例,重度积水13例；所有患者术前内生肌酐清除率（CCr）80ml/min/1.73M2。
1.2治疗方法所有患者术前均行尿常规及中段尿培养+药敏试验。对术前存在尿路感染的患者均根据药敏试验予以敏感抗生素治疗1周,1周后复查尿培养阴性后行手术治疗。无感染患者常规给予头孢2代或3代抗生素静滴3d行手术。手术方法:经尿道膀胱镜行逆行插管,输尿管导管置入患侧输尿管或肾盂。插管成功后改俯卧位,腰部垫高,硬脊膜外阻滞麻醉,在B超引导下于第11肋间或第12肋下与腋后线和肩胛下线之间域选择经肾皮质距离结石最近穿刺点,穿刺针进入后组肾盏。如有液体从穿刺针鞘溢出，即可确认已进入集合系统，置入Landenquist导丝。筋膜扩张器沿导丝扩张，从10F开始,以2F递增，扩张至16F，置入16F的Peel-away鞘，退出筋膜扩张器，直接置入迭进式金属扩张器(8F-15F)，退出Peel-away鞘，依次置入18F-21F，沿扩张器置入24F肾镜鞘。保留导丝，退出迭进式金属扩张器。置入18.5F肾镜观察,找到结石,用EMSⅢ气压弹道联合超声碎石机击碎并吸出结石。术中灌注泵设置：灌注流量为～mL/min，平均mL/min；灌注压～mmHg，平均压力为mmHg，肾内压保持在≤pxH2O水柱。清石结束后顺行置入7F双J管,穿刺通道留置20F肾造瘘管。术后留置导尿管7d；肾造瘘管术后3～5d拔除，双J管留置时间一般为2～4周。
1.3观察指标指定1名熟练超声检查医师以丹麦B-KMedicalClassITypeB型彩色多普勒超声诊断系统，探头频率为3.5~5.0MHz。测量RI时声束与血流夹角控制在30～45°，测定肾段动脉血流，根据仪器自带的软件系统测定术前24h、术后即刻0h、术后48h及术后h患侧及健侧肾脏段动脉RI，RI计算方法：RI=（收缩期血流速率－舒张期血流速率）/收缩期血流速率。
1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件包，RI值采用均数加减标准差形式表示。各组计量资料比较采用重复测量的方差分析，P0.05定为差异有显著性。
2结果
60例患者均行一期取石，一期结石清除率为95％。单通道52例，双通道8例。所有患者未输血，无肾切除、肾盂穿孔、胸腔积液及血气胸等并发症发生。PCNL术后患侧肾脏及健侧肾脏即刻、术后48h各组肾血管段动脉RI与术前比较相对升高，差异有显著统计学意义（P0.01），术后h恢复正常。术前不同程度肾积水手术前后RI变化无统计学差异（P0.05）。见表1。
表1PCNL手术前后患侧、健侧RI变化（上表为患侧，下表为健侧）
积水分级（例数）术前术后0h术后48h术后h轻度（15）0.±0.0.±0..±0.*0.±0.中度（32）0.±0.0.±0.*0.±0.*0.±0.重度（13）0.±0..±0.*0.±0.*0.±0.总计（60）0.±0.0.±0.*0.±0.*0.±0.积水分级（例数）术前术后0h术后48h术后h轻度（15）0.±0..±0.*0.±0.*0.±0.中度（32）0.±0..±0.*0.±0.*0.±0.重度（13）0.±0..±0.*0.±0.*0.±0.总计（60）0.±0..±0.*0.±0.*0.±0.*：与术前比较P0.01
3讨论
PCNL较开放性取石术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点；与体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）相比，PCNL具有清石效率高、远期并发症少。所以，PCNL越来越被患者和泌尿外科医所接受。然而，PCNL对肾脏仍可造成一定损害，引起部分肾单位丧失，同时在建立经皮肾通道时可能引起较大的肾血管损害，导致术后严重的继发性大出血[1]。但是，目前有关PCNL对不同程度积水肾早期学流动力学的影响尚不清楚。
3.1影响肾血管阻力指数的因素保证肾脏正常血流灌注是维持肾脏功能的重要前提，肾脏早期损害常常表现在肾血流改变，而常规肾功能检查—肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）则受饮食、药物、创伤等因素影响难以准确反映肾脏的早期损害。反映肾血流准确、客观的金标准有菊粉排泄试验、同位素肾图、PET-CT、EBCT（electron-beam白癜风患者救助计划白癜风的药物
