李栋林下肢动脉钙化病变治疗新选择斑块旋切

随着血管外科的不断发展，介入治疗被更多应用到更为复杂的病变，其中钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，是血管外科医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良血管事件的发生率明显升高。在近期的相关学术会议上，来自浙江大医院血管外科的李栋林教授，针对下肢动脉钙化病变治疗等问题进行了解答。

POBA、外周支架已经无法满足现在的临床需求

POBA：通过球囊高压扩张，破坏内层弹力膜，对斑块进行挤压，这是一种无异物植入的方式（Figure1）。其局限性在于：不可避免对正常段血管壁进行拉伸，产生气压伤以及夹层；产生限制性血流夹层发生率高，需要进行补救性支架的植入。

Figure1

动脉球囊扩张术示意图

外周支架：球囊预扩张后，通过支架植入获得血管管腔通畅，这是一种有异物植入的方式（Figure2）。其局限性在于：在未充分扩张的钙化病变段内置入支架，容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形，从而导致各时期的支架内血栓、支架再狭窄等风险增加。目前外周支架的临床研究入组严重钙化病变比例低，缺乏临床试验证据。

Figure2

外周支架治疗示意图

临床新选择——斑块旋切术

斑块旋切术不同于血管成形术只能使斑块暂时移位，经过一段时间血管会弹性回缩，可能发生导致PTA失败；也不同于支架置入术，虽然可使斑块永久移位，但术后3-9个月内膜增生很常见，同时在血管运动很频繁的区域很难放置支架。斑块旋切术可永久去除斑块。

斑块旋切术是通过机械切除的方法对斑块进行永久性地切除，获得内腔，恢复自体血管管腔通路（Figure3），最大程度地减少对血管的径向扩张（Video1）。较POBA相比，其完全不需要使用球囊扩张，可避免气压伤和血管弹性回缩。较支架植入相比，其可以减少支架的放置，对血管的损伤。同时由于斑块旋切术是一种无异物植入的治疗方式，可为下肢动脉的患者保留更多的治疗选择。

斑块旋切术的治疗理念是通过微创手段尽可能地保留自体血管，并为今后的临床治疗保留其他治疗选择。

Figure3

斑块旋切术效果图

Video1

斑块旋切术操作动画视频

大型临床试验

DEFINITIVELE：一项在全球进行的前瞻性、多中心、单组研究，研究目的在于评估斑块旋切治疗跛行和严重肢体缺血患者有效性和安全性。多达60个研究点，例受试者，目前已发表12个月结果。30天时临床转归出现改善，并贯穿于12个月的随访期中。采用斑块旋切术进行导向性经皮腔内斑块旋切术12个月后实现了持续通畅效果。该研究显示，斑块旋切术安全性良好、并发症率低。

DEFINITIVECa++：一项在美国进行的前瞻性、多中心、单组研究，其研究目的在于评估斑块旋切+远端栓塞保护治疗中重度钙化的股腘动脉病变的安全性和有效性。20个研究点，例受试者。目前已发表最终结果：支架植入率：4.1%，限制性血流夹层发生率：1.5%，达到最大管腔获得率。DEFINITIVECa++研究表明：外周斑块切除系统和栓塞保护器联合使用治疗严重钙化病变安全有效。

DEFINITIVEAR：一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、跨国、随机化初步研究，研究目的在于比较斑块旋切+抗狭窄治疗（DAART）和单用药物涂层球囊（DCB）的疗效。10个研究点，例受试者，目前已发表12个月结果。DEFINITIVEAR研究结果显示：外周斑块切除系统+DCB联合治疗术后管腔获得率高，重度钙化病变治疗后通畅率高于单纯使用DCB，并且显著降低限制性血流夹层的发生率。

总　结

斑块旋切术在下肢动脉钙化病变的腔内治疗中有着重要的意义：

1、外周斑块旋切术通过机械性血运重建后不会引起靶病变血管的过度扩张；

2、减少支架置入术的损伤并保护自体血管；

3、有效治疗无法置入支架部位的病变；

4、减少病变部位的斑块负荷，为DCB治疗提供理想的血管条件等。

相信在未来随着在临床应用的开展，以斑块旋切技术为代表的腔内减容术，必将推动血管外科尤其是腔内介入方法治疗下肢动脉性疾病的发展。

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