肾科讲堂13缺血性肾病

缺血性肾病

缺血性肾病(ischemicrenaldisease,IRD)是指由于肾动脉主干或其主要分支严重狭窄或阻塞引起严重肾血流动力学改变，进而导致肾小球滤过率下降或肾实质损害的一种慢性肾脏疾病。其病因主要包括肾动脉狭窄(renalarterialstenosis，RAS)、胆固醇结晶栓塞、肾动脉血栓形成等。动脉粥样硬化是西方国家肾动脉狭窄的最常见原因，以往我国以大动脉炎发生率最高，其次是肾动脉纤维肌性结构不良。随着我国人口平均寿命的延长，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atheroscleroticrenalarterialstenosis，ARAS）逐渐成为缺血性肾病的主要病因。近年研究发现早期肾动脉狭窄可不引起肾脏损害，而无明确肾动脉狭窄存在的患者仍可发生缺血性肾病，故目前认为广义的缺血性肾病应包括各种原因引起的肾脏各级动脉病变导致的肾脏损害。但多数学者仍将肾动脉狭窄引起的缺血性肾损害定义为缺血性肾病。

缺血性肾病的发病机制主要与持续肾脏灌注不足、肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem，RAS）激活、内皮源性活性因子如内皮素-1（endothelin-1，ET-1）产生增多、一氧化氮合成不足、血栓素A2(thromboxanA2，TXA2)水平上调、超氧阴离子产生过多、肾脏对外源性氧自由基的清除能力下降等因素有关。缺血性肾病是一种进展性疾病,是导致终末期肾病(end-stagerenaldisease，ESRD)的常见病因，约占10%～20%。

缺血性肾病的临床表现包括肾脏表现和全身表现两个方面。肾脏表现主要为肾动脉狭窄和肾功能受损。全身表现则主要与动脉粥样硬化、高血压所引起的症状或并发症有关,无特异性。

1．高血压缺血性肾病常伴有高血压，其临床特点为：①50岁以上患者,突然发生的、快速进展的高血压或恶性高血压；②高血压发病年龄＜30岁(特别是女性患者)；③高血压起病后6个月内迅速进展；④以前稳定的高血压突然恶化；⑤服用3种以上降压药物仍难以控制的高血压。

2．肾功能不全部分患者以肾功能异常作为首发症状，有些不典型病例起病隐匿，发现时已进入终末期肾病。可见于以下表现形式：①老年人或高血压患者出现原因不明的肾功能不全；②服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II1型受体拮抗剂（ARB）后突然发生且迅速进展的肾功能恶化或肾功能衰竭；③伴有单侧肾脏萎缩的氮质血症；④全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮质血症；⑤肾小管-间质受损明显时可出现肾小管浓缩功能障碍，表现夜尿增多、尿渗透压降低等。

3.反复发作性急性肺水肿少数患者可发生原因不明的反复发作性肺水肿，常无任何征兆，发作时血压正常或偏低，严重者可危及生命。

4.部分患者于上腹部正中或脐两侧，极少数患者在背部第二腰椎水平处可闻及高音调、粗糙的收缩期杂音或双期杂音。

5.其他表现根据缺血性肾病的病因不同可有相应的临床特点，如:

（1）动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者可合并颈动脉、冠状动脉或周围血管等病变；

（2）大动脉炎患者多为青年女性，可有患侧肢体动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出，肢体发冷、麻木、酸痛、无力或间歇性跛行，脑动脉受累可出现头昏、晕厥等，活动期还可出现发热；

（3）胆固醇结晶栓塞患者常见于60岁以上男性，多有严重的主动脉及其分支的动脉粥样硬化，还可伴有高血压、外周及脑血管疾病、心肌梗死和主动脉瘤等，易在各种血管介入操作或手术后发生。因胆固醇栓子的多少、大小及栓塞的部位不同其临床表现多种多样，可有低热、头痛、肌肉痛；皮肤表现有下肢、臀部或腹部的网状青斑，脚趾皮肤的兰紫色斑点，称“蓝趾综合征”；胆固醇栓子脱落堵塞胃肠道、脾和肝脏的动脉时可出现腹部症状，表现为胃或十二指肠溃疡、肠道缺血、梗死、穿孔甚至出现胰腺炎或胆囊炎；颈动脉的胆固醇栓子脱落，偶可引起眼底视网膜血管病变，称为Hollenhorst斑，出现一过性黑朦等神经系统表现。

目前尚缺乏缺血性肾病的统一诊断标准，根据上述临床表现，借助实验室及影像学检查明确诊断。

1．实验室检查尿蛋白定量常在1g/d以下,可有血尿；尿比重及尿渗透压可降低；不同程度的内生肌酐清除率下降、血尿素氮及血肌酐增高。大动脉炎活动期可有血沉增快，动脉粥样硬化患者常有血脂紊乱。

2．影像学检查是诊断缺血性肾病最重要的方法。

（1）彩色多普勒超声　是首选的筛查方法，可观察到两侧肾脏不等大，长径相差大于1.5cm，一侧或双侧肾脏萎缩及肾动脉血流信号异常（见表1）。

表1　肾动脉狭窄的多普勒超声诊断参考标准

肾动脉狭窄程度

肾动脉PSV（cm/s）

RAR

正常

＜

＜3.5

＜60％

≥

＜3.5

＞60％

≥

≥3.5

完全阻塞

无信号

无信号

注：PSV-峰值流速；RAR-狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉峰值流速之比

（2）磁共振血管成像(magneticresonanceangiography，MRA)和螺旋CT血管成像(spiralCTangiography，SCTA)MRA及SCTA可直接显示肾动脉狭窄部位、程度，灵敏性较高、无创伤。MRA可以作为肾功能衰竭患者的优先选择，SCTA能清楚地显示血管腔内粥样硬化斑块的性质。

（3）核素肾动态显像及开博通肾图肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70%～98%,且可测定分肾功能,对肾实质血流灌注不足的诊断较敏感，有助于判断预后。开博通肾图可反映肾脏大小，且可有效反映肾脏血流量、GFR、血管内肾素和血管紧张素Ⅱ的活性，对肾动脉狭窄的诊断具有一定作用。

（4）数字减影血管成像(digitalsubtractiveangiography，DSA)是诊断肾动脉狭窄的金标准，不仅可明确肾动脉狭窄的部位及程度，而且还可观察肾动脉狭窄远端逆行性充盈及侧支循环情况。动脉造影可将狭窄分为：轻度狭窄＜50％、中度狭窄51％～75％、重度狭窄76％～99％、完全闭塞％。DSA为有创性检查，可引起动脉粥样斑块的脱落，导致栓塞等并发症。

迄今为止，对缺血性肾病尚缺乏有效的治疗，其原则为积极采用药物及血管重建技术延缓缺血性肾病进展；保护心脑等重要脏器的功能，兼顾全身情况，及时处理并发症。具体方案如下：

1.一般治疗减少钠盐及脂肪摄入，每天摄入食盐不超过6克为宜；膳食中脂肪提供的热量应在总热量的25%以下；低蛋白饮食(0.6～0.8g·kg-1·d-1)；戒烟限酒；减轻体重，将体重指数（BMI）控制在25以下，可根据年龄及个人身体状况选择步行或慢跑等运动方式。

2.药物治疗缺血性肾病仍以药物治疗为基础，主要包括控制血压、降低血糖、调整血脂、预防血栓、保护残余肾功能及治疗缺血性心、脑血管疾病等。

（1）降压治疗：血压以降至/80mmHg为宜，避免血压过低。优选钙离子拮抗剂或钙离子拮抗剂联用其他降压药物如利尿剂、β受体阻滞剂；必要时还可联合应用α受体阻滞剂等。对于单侧肾动脉狭窄慎用ACEI或ARB类药物，同时应严密监测肾功能变化。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄的患者禁用ACEI或ARB。

（2）调脂治疗：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄应积极控制高脂血症，血脂控制目标：低密度脂蛋白胆固醇＜2.60mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇＜3.38mmol/L及高密度脂蛋白＞1.04mmol/L。首选他汀类降脂药。

（3）抗血小板聚集：抗血小板治疗可预防血栓形成，减少心脑血管事件的发生。可选用阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定等。

（4）降糖治疗：高血糖是动脉粥样硬化进展的独立危险因素，对于合并糖尿病的缺血性肾病患者，应积极控制血糖。根据病情可选择口服药物及胰岛素注射治疗。

（5）其他治疗：针对不同的病因给予相应的治疗，如多发性大动脉炎患者一旦确诊应积极进行免疫抑制治疗。

3.血管重建主要包括介入治疗和外科手术治疗。治疗方法的选择主要取决于肾实质的损害程度,当肾脏长径＞9cm；血管造影显示有侧支循环建立，远端肾动脉供应区有逆显影；肾活检显示病肾尚残余较多相对正常组织，肾小管上皮细胞再生活跃，肾小动脉仅轻度硬化，提示肾实质损害尚有一定的可逆性，应积极采取干预措施，进行血管重建治疗，以控制血压、改善肾功能。

（1）血管介入治疗包括经皮腔内肾动脉成形术(percutaneoustransluminalrenalangioplasty，PTRA)及肾动脉支架置入术(percutaneoustransluminalrenalangioplastywithstent，PTAS)。与外科手术相比介入治疗不用全身麻醉，创伤小、痛苦少、可重复性好、住院日期短，但对操作者的技术水平要求高。1年内再狭窄发生率约为10%～17%,目前放射支架、药物涂膜支架的应用有望减少再狭窄的发生。

（2）外科治疗外科血运重建包括肾血管旁路移植术、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术、离体肾动脉成形术、自体肾移植术以及肾切除术等。由于外科手术创伤大，需全身麻醉，并发症多,危险性高,病死率达4%～6%，因此目前多首选介入治疗。

4.终末期肾病阶段的治疗当缺血性肾病患者进展到终末期肾病阶段应进行肾脏替代治疗如血液透析、腹膜透析或肾移植，同时控制蛋白质的摄入，维持水、电解质及酸碱平衡，积极治疗并发症。