秦皓移植肾动脉狭窄的介入治疗

移植肾动脉狭窄（transplantedrenalarterystenosis,TRAS）是肾移植术后较常见的并发症之一，临床表现主要以顽固高血压和移植肾区血管杂音，可导致肾功能损害，若不及时处理，最终导致移植肾失功。在近期举行的相关学术会议上，来自西安医院周围血管科的秦皓医师就“TRAS的介入治疗”这一话题给我们带来了精彩的演讲。

定义及临床表现

TRAS是肾移植术后较常见的并发症之一，由于各自采取诊断方法和标准不同，报道的发病率在1%～23%之间。占所有肾移植后血管并发症的75%。临床上将发生在移植后2个月～2年、肾动脉狭窄（RAS）程度超过50%定义为TRAS。TRAS会导致药物无法控制的高血压现象及肾功能受损现象，严重影响患者的生命安全及身体健康，临床表现为难治性高血压，肾功能进行性下降，排除感染、排斥反应及尿路梗阻引起的肾功能不全，尿量减少及突发性移植肾功能不全，但因其临床表现无特异性，易误诊及漏诊。如能早期诊断和治疗可以很大程度避免严重后果。

危险因素

术后早期（前3个月）主要与动脉吻合技术不佳、动脉迂曲成角、动脉灌注时插管导致内膜损伤、缝合技术等手术相关因素有关；术后中晚期（3个月后）TRAS的发生与移植物抵抗、动脉硬化、巨细胞病毒感染、延迟移植物反应（吻合口后狭窄）、冷缺血时间过长、多支肾动脉受累等因素有关。

影像学检查和诊断

如果及时发现和治疗，早期解除狭窄，病情可以逆转。因此，探讨一种准确、简便的筛选诊断TRAS的方法成为临床迫切的需求。

TRAS的诊断主要依据病史、临床表现、彩色B超、螺旋CT血管成像，移植肾动脉造影。彩色B超显示狭窄段血管最大血流速明显增高，PSV＞2.5m/s，频谱增宽，缓慢加速（＞0.1s），parvustardus波。因彩超操作简便、无创、可前后比较，与移植肾排斥反应相区别，可作为筛选和随访的手段。DSA是目前诊断TRAS的金标准，狭窄＞50%提示可能需要干预，但术后多种并发症可能、造影剂的肾毒性以及费用昂贵限制了其临床广泛应用。CT、MRI虽为无创性检查，可是辐射、造影剂的肾毒性、较高的费用亦限制了其作为常规检查方式的临床应用。彩色多普勒由于无创性、可重复检查、价格低廉，已经成为肾移植术后最常用的监测手段，但在诊断TRAS时容易出现漏诊和误诊。

治疗方式

药物治疗：仍是TRAS治疗的基础，通过控制血压，减缓肾功能恶化，在大多数患者中能取得一定的疗效。CCB、β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和ARB类药物可以有效控制患者的高血压，延缓肾脏病变的进展。

外科手术：TRAS因为存在术区粘连严重、术中热缺血、冷缺血及再灌注损伤，手术满意率低，介入失败或血管扭曲严重者可考虑外科手术。

腔内治疗：PTA单纯依靠球囊扩张改善狭窄容易复发，扩张中容易造成动脉内膜撕裂损伤，致原位血栓形成，发生移植肾血管闭塞，发生率0%～15%。支架植入可以减少狭窄发生。血管网状支架植入治疗TRAS见效快，创伤小，再狭窄发生率比单纯PTA低，远期发生率6%。虽然血管内网状支架植入治疗的并发症有血栓形成、血管破裂出血、穿刺点血肿、血管栓塞等。但与开放的外科手术比较，具有损伤小、成功率高、适应证广，是一种安全有效的治疗方法。可作为首选。

总结

血管腔内技术是治疗TRAS的有效手段。但肾移植后血管迂曲造成介入治疗困难。多通路介入及体位改变、选择柔顺性好的支架可提高成功率。