治疗目标与原则 药物治疗 分类 适应症 禁忌症或注意事项 药物选择 特殊人群降压 顽固性高血压 降压治疗的目标 减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率 血压控制目标是＜/90mmHg，如耐受可进一步降低;合并糖尿病或肾病者，降压目标是＜/80mmHg 控制危险因素 原则 改善生活行为 降压药治疗对象 血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少/90mmHg 多重心血管危险因素协同控制 改善生活行为 减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在25（BMI）=体重（kg）/身高（m）⒉70kg/（1.75×1.75）=22.86 减少钠盐摄入：6g 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 戒烟、限制饮酒 增加运动 瘦些是福 降压药治疗对象 高血压2级或以上患者 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者 凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者 / 药物治疗 一线降压药：五类 利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆 记忆适应症，禁忌症 六、主要降压药物的作用特点及副作用 常用降压药 常用降压药的降压机制 可以降压的因素？ 使血少→利尿 心率慢，心收缩力弱→β阻 扩血管→钙拮抗剂，ACEI， 利尿剂 ①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。 ②适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。 ③分类特点：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。 a,噻嗪类应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用； b,保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用； c,袢利尿剂利尿迅速，肾功能不全者应用较多，但过度作用可致低血钾、低血压。 另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾。 1，其结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂 2，醛固酮是何物？由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质激素。主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄。 关于保钾利尿剂 醛固酮----吸钠，排钾VS醛固酮拮抗剂---排钠，吸钾 排钠：降低血容量 吸钾：血钾 醛固酮 醛固酮拮抗剂 保钾利尿剂—醛固酮拮抗剂---安体舒通（螺内酯）、氨苯蝶啶 小结关于保钾利尿剂：考试涉及两方面 继发性高血压：原醛---醛固酮增多 降压药：安体舒通，氨苯喋啶 利尿剂 钾钠随水而去 氢氯噻嗪副作用：低钾，尿酸升高 利尿—水；痛风---风；风水 利尿剂一览表
分类
代表药物
药物特点
噻嗪类
氢氯噻嗪氯噻酮
使用最多；起效平稳，持续时间较长；低血钾症影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时）痛风患者禁用
袢利尿剂
呋塞米
低血钾症
保钾利尿剂
螺内酯/安体舒通氨苯喋啶阿米洛利
高血钾不宜与ACEI、ARB合用肾功能不全者禁用
β受体阻滞剂 机制：β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。 b受体阻滞剂适应症 高血压伴有以下疾病首选 注意事项： a,心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞 b,虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意 c,急性心力衰竭 d,支气管哮喘 e,外周血管病禁用。 阿替洛尔（氨酰心安）50～mgqd 美托洛尔（美多心安.倍他乐克25～mgqd-bid 比索洛尔 卡维洛尔 β受体阻滞剂使用需注意的情况 ①背着重物走长路，慢、喘、衰 ②背包里面有糖 ③不能轻易停药 ★★β受体阻滞剂考点概要
适应症
a,心率较快中、青年患者b,合并冠心病
注意事项
a,心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞b,虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意c,急性心力衰竭d,支气管哮喘e,外周血管病禁
钙通道阻滞剂（CCB） 机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋一收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。 分类：钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫。钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。 小结：钙通道阻滞剂（CCB）分类及特点 1.二氢吡啶类： 硝苯地平→反射性兴奋交感使心率快，解痉 氨氯地平、非洛地平 2.苯烷胺类：维拉帕米（异搏定）→抑制传导，降低心率 3.硫苯类：地尔硫→抑制传导，降低心率，解痉 大相径庭！ 降压特点： a,起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关关系， b,除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。 c,老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。 d,主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。 钙通道阻滞剂（CCB） 相对禁忌： 严重心衰 ★★钙通道阻滞剂考点概要
考试要点
二氢吡啶（地平）
优点:①迅速而强力,剂量与疗效呈正相关②较少禁忌证，对代谢无影响③适于老年人④适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）不良反应：①心率增快②面部潮红、头痛、下肢水肿
非二氢吡啶（维拉帕米）（地尔硫）
一般不用于降压使心率减慢（抗心律失常）
血管紧张素转化酶抑制剂 ①机制:降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。 ②优点及适应症:改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
③不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。干咳发生与体内缓激肽增多有关。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过μm0l／L（3mg／dl）的患者使用时需谨慎。 ★★ACEI/ARB重要考点汇总
名称特点
适应证
副作用及注意事项
血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
普利
①心力衰竭②心肌梗死后③糖耐量减退④肾病
刺激性干咳血管性水肿禁用：①高钾血症②妊娠妇女③双侧肾动脉狭窄④血肌酐超过μm0l／L（3mg／dl）（最好不用）
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
沙坦
①同上②服ACEI咳嗽
除咳嗽外，同上
小结：ACEI---干咳，血管对血管 A!A!AAA! 利尿剂常用的除了安体舒通，氨甲喋啶均为排钾利尿 保安 特殊人群降压问题
糖尿病：首选ACEI或ARB 肾脏疾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，肾功损害严重时禁用----双面性 脑血管病：缓慢、平稳降压。长效制剂 老年人：年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。以收缩压升高为主，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 高血压急症治疗 1.快速降压静脉给药： 硝普钠---扩动静脉---静脉滴注，避光。强效首选 硝酸甘油25～50mg加5%GSml静脉滴注 2.控制性降压：不易降压过快 3.合理选药：选用起效快的药 顽固性高血压的概念和主要原因
尽管使用了3种以上合适剂量降血压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。 血压测量； 降压治疗方案不合理； 药物干扰降压作用； 容量超负荷； 胰岛素抵抗； 阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒和重度吸烟 重点强调 高血压的特殊类型及继发高血压 高血压的五类一线降压药的选择及禁忌症
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