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作者：MelvynRubenfire,MD,F.A.C.C.
导读高血压患者中有3%-30%为难治性高血压。难治性高血压患者的心血管疾病发病率和死亡率均升高。难治性高血压之所以难治涉及到很多因素，还存在很多悬而未决的问题。关于难治性高血压，我们需要知道以下10项要点：表1难治性高血压相关的并存疾病
1、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南对难治性高血压（TRH）的定义为：经过适当的生活方式干预和抗高血压治疗[包括利尿剂（全剂量）和2种足剂量的其他种类降压药物]，患者诊室收缩压＞mmHg和/或舒张压＞90mmHg。高血压患者中有3%-30%为难治性高血压，根据定义和测量血压的方法（例如，诊室血压、家庭血压及24小时动态血压监测[ABPM]）数据有所不同。
表2不同血压测量方法的价值
2、对于疑诊TRH的患者，须通过24小时ABPM进行诊断和危险分层。24小时ABPM可通过排除白大衣高血压，从而将TRH的患病率减少到低于10%。24小时ABPM诊断难治性高血压的标准定义为：＞/80mmHg，脉压＞63mmHg，或无夜间血压下降（非杓型血压，夜间血压下降幅度不足日间血压的10%），或夜间血压升高超过日间血压（反杓型血压）。上述情况均可能与继发性高血压相关。当血压＜/80mmHg时，则诊断为白大衣高血压或血压测量技术问题。
图1疑诊TRH患者的筛查流程
3、难治性高血压的危险因素包括：高龄、肥胖、糖尿病、长期高血压病史、吸烟和高钠饮食。上述因素均可能与内皮功能障碍、动脉硬化、慢性肾脏病、盐敏感、水钠潴留和容量负荷增加相关，多种因素共同导致了难治性高血压的发病。当通过24小时ABPM诊断难治性高血压时，在存在治疗抵抗和非杓型血压情况下最常见的继发性高血压包括：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）肾实质和/或血管疾病、原发性醛固酮增多症。应考虑对上述疾病进行筛查。
图2难治性高血压的危险因素和发病机制
4、肾实质疾病筛查应进行尿液分析（蛋白、红细胞和白细胞）和血肌酐测定。若有病理性异常发现下一步应行肾脏超声检查。虽然一般高血压人群中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（RAS）的患病率很低（1-8%），但在难治性高血压患者中的患病率要高得多（15-40%）。存在下述情况着应通过多普勒超声、CT或MRI筛查肾动脉狭窄：非杓型血压且高血压突然进展或近期肾功能恶化（特别是正在使用ACEI或ARB类药治疗），或突然出现肺水肿。
5、原发性醛固酮增多症是指醛固酮合成增多，肾素-血管紧张素系统受抑制，钠负荷不能抑制；其临床症状特异性不高，大约40%的患者会出现低血钾。筛查第一步是评估血浆醛固酮-肾素比值（ARR）。ARR升高的病例应转至高血压专科进行进一步检查和治疗。
6、在真正的TRH中，血管重塑通常会导致动脉硬化。无创动脉硬化评估的金标准是颈-股动脉脉搏波传导速度或PWW（异常：＞m/s）；或者，24小时ABPM脉压≥63mmHg提示动脉僵硬度增加。若无动脉僵硬度增加则提示为依从性不佳相关的假性难治性高血压（大约占疑诊TRH患者的1/3），高盐或酒精摄入，运动减少和某些药物干扰治疗。
7、高血压治疗（A+C+D）应包括：A——第一步，给予针对RAAS活性的ACEI或ARB；C——加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），若心率增加则给予非二氢吡啶类CCB；D——可加用噻嗪样利尿剂（氯噻酮或吲达帕胺）。在老年人或非裔人群中，低肾素型高血压常见，这种情况下排钠比加强RASS抑制获益更大。
8、若A+C+D治疗后诊室血压＞/90mmHg或24小时ABPM＞/80mmHg，应评估：水钠潴留（水肿，排钠增加，或左心室充盈压升高），交感激活的增加（交感系统[SNS]活动）和动脉僵硬度（24小时ABPM中的心率）以及肺动脉压力增加等情况。对于前者，可加用螺内酯（25-50mg）或依普利酮（50-mg）；若治疗不充分，则在噻嗪类药物基础上加用长效袢利尿剂（如，托拉塞米）。若SNS激活增加或动脉僵硬，可予α受体阻滞剂（如哌唑嗪）；如有必要，可予具有血管舒张特性的β受体阻滞剂（奈必洛尔、卡维地洛或拉贝洛尔）。
图3干预流程
图4药物治疗
9、TRH患者心血管病发病率和死亡率均较高，应监测靶器官损伤，相关检查及指标包括：超声多普勒显示左心室肥大（男性≥g/m2，女性≥95g/m2），左心房≥34ml/m2，主动脉扩张，左心室射血分数＜55%，左心室充盈压改变——二尖瓣口E/e’≥13。
10、若TRH患者有广泛动脉粥样硬化的症状（如，心绞痛、波形、脑血管症状）和/或体检发现可疑征象，应尽快进行相关检查（如，冠脉造影、脑和周围动脉多普勒检查），因为TRH增加脑血管病风险，若与冠状动脉疾病相关则明显增加心血管病发病率和死亡率。
表3动脉硬化、难治性高血压和单纯收缩期高血压患者的特征
IMT：内膜中层厚度
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